断层线-第35章

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得辩论的问题。更长时段的失业救济不仅仅要求更高的成本而且让一些失业人群对找工作这件事情在一定程度上丧失了焦虑感。一个反应不那么灵敏的劳动力市场可能改变美国的雇佣关系本质，同时这种宽松也能让企业能够抓住一些新机会。美国可能想要为了给劳动者更多的保障在一定程度上放弃一部分公司灵活性，但是这一决定是长期性的，所以如果我们能够先更好的分析复苏的本质是否改变会让这一问题更为充分地被考虑进而也能更好地设计解决方案。
但是，有两项改革的净福利是很清楚的。第一，规定明确但又对不同情况区别对待的失业保险的延长对美国是有好处的。用另一句话说，不是基于当下政治形势采取特事特办的失业救济延长，而是将对失业救济的延长决定与一个公式相结合。这一公式的可以是工作职位减少的数据（一些州已经提供了）、创造的新职位和减少的职位的比例、以及萧条已经持续的时间这几个因素的简单函数。更复杂一些的公式则可以考虑加入以下因素：其一，工作的减少是在哪些领域（是那些产出具有周期性的产业还是说特定工作的减少表明的是更为长期的变化？）；其二，新创造工作的性质（是那些全职的、长期的工作还是兼职的、暂时性的工作？）。保持问题简单性的好处在于，劳动者能更容易地预测和计划失业救济的延长，而这正是减轻焦虑感的关键。
第二个需要改变的是医疗保健领域。很多围绕失业产生的焦虑感来自于伴随着失业产生的自身及家庭的医疗保险的丧失。正如我所写的，国会刚刚通过了一项接近于全民保险的法案，——这里说接近全民保险是因为即便法案的条款全部被执行，非法移民也仍然不包括在内。在实现有效全民保险的长期而艰难的征途上，这项法案的通过只是第一步而已。该项法案的许多条款确实在一年内就要陆续开始实施了，但是许多州立法都试图跳出该法案条款之外，当保守党当权后有可能废止该法案，同时主要的法律障碍是否被完全克服也仍然存在一些疑问。即便该法案在立法上的挑战被顺利地克服掉，那么有效的改革也需要想办法在减缓甚至减少医疗保险成本的同时确保把每个人都能被纳入其中。但是，该法案中所反映的政治计算中，强调了医疗保险覆盖范围扩大的好处是清晰而且见效迅速的，尽管法案里关于成本和控制的细节很少。这项法案中有很多好的想法（当然也有一些坏的），但是只有时间能够告诉我们哪些想法能够得到发展的动力。关于全民医疗保险和其成本之间的辩论离最终的结论还很远，这一辩论还将在接下来的很多年伴随着我们；因此更为仔细地研究关键因素是有用的。
全民医疗保险
美国完全没有兴趣对私人医疗保险进行激进的彻底改变。全民医疗保险的关键在于逆向选择问题。如果一个保险计划不成比例地吸引了过多的已经有健康问题的人群，同时吸引的年轻人和健康的人群又太少的话，这一保险计划就是不可持续不经济的，因为前者具有更高的保险风险，而后者对于补贴前者是必需的。
如果不少的年轻和健康人群选择不保险的话——年轻人对于其自身的健康有着很强的自信——那么，在每一个计划都不能拒绝有健康问题的人群加入而同时能保持适当水平收益的全民保险系统成功的关键在于确保那些年轻和健康人群付钱加入。激励机制可以是胡萝卜和大棒的组合——胡萝卜可以是对没有求偿的人给予回扣，大棒可以是对没有参加全民保险的人进行罚款。罚款和回扣都应该足够高可以使让那些健康的个人加入全民保险，而不会宁可交纳罚款而只在需要时加入保险。并且更多地吸引了有健康问题人群的保险计划应该从那些较少吸引有健康问题人群的保险计划得到补偿。
全民医疗保险也会需要对穷人进行补贴。我在第四章中讨论过无条件再分配，对穷人进行补贴显然会造成与那些讨厌的上述再分配的美国人的矛盾。很多美国人确实相信那些倒霉的、收入低的美国公民仍然应该给自己及家人支付健康保险，这并不正确。而且，许多没有保险的病人最后也会得到治疗，但是由于之前没有任何的预防性治疗，这恶化了健康问题并增加了治疗成本。最后，全民健康保险有更大的好处。在世界上其他地方的政策制定者都被告知需要扩张宏观政策时，全民健康保险在萧条期带来的焦虑感的减少以及相应的对更大范围宏观政策的减少，都能够使美国能更好地根据实际运用其财政和货币政策。
扩大医疗保险覆盖范围的最主要问题在于，一旦逆向选择问题被解决，美国医疗保险似乎就不再需要成本收益分析了。2006年，美国在医疗保障上花费了15％的GDP，而该比例在德国和法国为11％，在英国和日本则只有8％。以人均水平来说，美国在医疗保障上花费6347美元，而日本则只有2474美元。这一区别在一直在扩大：1970年美国人均在医疗保障上的花费比上述其他国家多花40％，而2004年这一差别扩大到90％。但是人民的健康水平则没有得到相应地提升：19702004年间，上述其他国家在65岁人群中的预期寿命增加都高于美国，只有加拿大除外，加拿大和美国一样只有3。7岁的增长。
三个因素对于成本上升很重要。第一，在美国投入的价格更高：比方说，美国换臀的价钱是加拿大的两倍。造成这一差别的原因部分在于美国医生的报酬水平。第二，由于支付医生和医院报酬的依据是其提供的服务而不是疗效，由于保险最终买单，这样的系统容易导致对健康保险的过度使用。第三，该系统倾向于使用创新产品即使在有效性的证据还不那么充分的情况下。比方说，核粒子加速，花费了超过1亿美元，对罕见的脑部和颈部肿瘤很有效；但是它也被用于治疗普通的前列腺癌，但却不会带来额外的好处。一项好的法案能够鼓励更多的竞争，能够为结果而不是投入买单（同时给每个用户都设定一个每次看医生的减免费用水平，这一水平含有对特定医生的判断在内），能够更多地把注意力集中在已被证明有效的治疗上而不是只关注更便宜的替代性治疗手段。
还有其他三个因素对美国医疗保险的高成本有影响，但不是最主要的。第一个因素是行政成本。这一点很难准确的估量，但据一个估计显示2006年美国人均行政成本约为465美元，而日本则仅为52美元。之前提到的美日人均医疗保险花费的差别有十倍之巨，显然行政成本的差别并不是唯一的因素。然而，改进成本效率的方法是很重要的。信息技术革命能够最终被应用到医疗保险中去，比方说通过标准化病人的电子病历从而使病历档案转移能够更容易。
第二个因素是操作效率。美国的医院间能够从彼此之间进行学习，同时也能够从别的国家的医院学习，比如说印度就通过将在制造业中完善了的大型生产技术应用到医疗之中降低了成本。印度的医院已经发现当医生专攻某一类手术时失误率会降低。手术时间也在没有降低安全率的同时被缩短了。降低不必要的冗余和最有效地使用像医生时间这样的昂贵资源也有所帮助：即使印度的好外科医生和美国的赚得一样多，手术的总成本在印度却比美国低得多。美国的规章制度使得美国的医院成为“全能”医院而不是专门医院，这又使得成本上升。医院之间更强的竞争也能降低成本；鼓励跨国竞争的简单做法是让像墨西哥和泰国这样其他国家的授权医院里进行的手术也能够得到医疗保险以及医疗报销。
第三个因素则是医疗事故索赔的威胁，这使得内科医生会向病人推荐会保护他们在未来避免法律诉讼的治疗方案，即使这些治疗对于病人的健康毫无必要。医疗受益人的支出在一些医疗事故赔偿高的州能比其他国家高5个百分点：这一区别是很明显的，但仅这一条也不足以解释美国高昂的医疗费用。不过这些都是导致高昂医疗费用的因素，而且关于医疗事故索赔的改革也应该是有效法案的一部分。
需要发生的复杂改变很容易被最小化。医生们需要向病人推荐必要的治疗，包括预防性的，但是不应该有由于附带的费用带来的过度治疗的动机。统一的医生工资、参加健康维持项目的每名病人的费用、或者是对特定小病的治疗方式，这些都是吸引人的，但却都不是万灵药。　比方说，没有其他的激励来源，统一工资能够扼杀努力的动力。相同的，如果对医生、医院、医疗程序的效果进行信息公开，那么病人就能够对去哪里就医以及他们希望如何被治疗有更好的判断。最终，大部分的人的决定还是会基于权威，也就是我们的医生的建议。伴随着教育的发展，许多试验正在进行，来探讨如何正确地混合激励、透明、竞争、以及组织变化，让医生、医院、保险公司、病人、以及政府一起创造一个有效的医疗卫生系统。我们需要找出什么样的解决办法能够起效，并能让这样的解决办法按比例增加，并在运作过程中持续对其进行评估，并意识到各种不同的方法会使整个系统抗风险性更强。这都需要快速地完成。有效的改变不会容易，但可负担的全民医疗保险的好处远远不只是美国社会民众的身体和精神健康；它还能延伸到美国经济体的健康。
改善社会救济以及劳动者的可流动性
增进个体劳动者在经济萧条期的抗风险能力，其中一个重要因素就是储蓄和养老金的可流动性。依赖雇佣者提供长期储蓄的劳动者——比方说，如果他们足额支付养老金计划，或者在其公司持有大量股份作为计划的一部分——在其雇佣者有麻烦时会遭受双重打击；他们会同时丧失工作和养老金。理论上来说，养老金计划必须保持足额支付，但是陷入困境的雇佣者往往不会足额支付。尽管政府能通过“养老金保障公司”部分买单，但更好的长期解决办法是让劳动者的储蓄独立于公司的健康状况，具体方法则是通过确保他们投资于多样化投资养老计划（在这样的计划中，多样化互助基金的雇佣者投资形成了养老金积累）。更一般而言，让收入一般的劳动者包括医疗保险在内的长期福利独立于其供职公司的健康情况，能够降低劳动者的焦虑感和政府为了保护劳动者必须救助陷入危机的公司的政治压力。
对劳动者流动性的限制也是导致焦虑感的原因之一。工作场地越来越要求保密和资格证明：比方说，医生和律师在不同的州需要不同的执照。对于美国乃至世界而言，很重要的是不要被各种一旦迁移到新地方就需要重新建立的各种职业标准所割裂开来。法律上的考虑和职业资格要求（以及考试程序的质量）可能在不同地区间不同，而正是对精通领域有所要求，证书有时的用途在于将竞争挡在外部而给现有证书持有者更多的收益。比方说，很难相信医疗实践在在不同的州之间会有很大区别。这一程序需要被仔细地再审视以缩小标准之间的差距，或者是在可能之处推动跨地区证书，并简化考试和证书的再授予。有钱的职业组织没有任何动力放弃他们的既得利益，因此要靠公共压力迫使他们重新审视资格要求。
在现在的萧条之中，另一个限制流动的因素是住房所有权。案例证据表明很难售出的住宅以及那些市场价值低于所欠贷款的住宅让劳动者不堪重负并阻止他们到别处找工作。很多建议家庭购买房价下跌保险的金融创新已经被提出了，而且在现在的危机之中，对这类工具的需求也会上升。这也是为什么政府对住房所有权的关注需要重新考虑的原因。
尽管现代经济需要一些工人专业化，比如在第四章中所提到的Badri，但这可能导致一个产业变得过度专业化。耶鲁大学的罗伯特。希勒所探讨的“生活”保险——一项对劳动者所从事的专业化领域的工作和收入下降进行保险。在某种意义上说，长期失业保险是社会提供的“生活”保险的一种形式。这种保险的缺点在于它降低了劳动者保持其自身人力资本与时俱进的动力。但有一个不具备生产力的依靠保险生活的下层阶级比有一个贫穷的下层阶级好；然而最好的还是让保险支付仅仅作为帮助失业人群培训再就业的过渡阶段的支持手段。
另一替代性手段是让劳动者通过打造自身人力资本的灵活性来保持流动性。公司没有直接动力来鼓励劳动者学习该公司利用不了的技能。然而，更大潜在的流动性却能让劳动者更安全。为了吸引到好的劳动者，企业应该提供人力资本发展的机会。一些公司已经这样做了，但是更多的公司却没有。也许问