哈佛经济学笔记1+2-第44章

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他说，奥巴马这次改革的首要目的是为低收入人群谋福利。政府通过Medicaid（医疗补助）项目为低收入人群承担的医疗费用每年已经将近3000亿美元，还要再为这些人在今后的十年中多花9000亿美元。这是不是有些过头了？　其实他所说的“低收入人群”指的是较低收入人群，是泛指，这些人在奥巴马的定义中是美国中产阶层，真正的低收入人群已经包括在Medicaid当中了。
费尔德斯坦说，即使要提高这些人的福利，我们也应该想出更经济实惠、更高效的办法。奥巴马用增加从最高收入人群的个人所得税来填补财政短缺的办法不会奏效。经验告诉我们，把最高收入人群35％的边际税率提高到45％，只会打击他们工作的积极性，减少他们的收入，进而减少从这些人那里收上来的税，增加财政赤字。
奥巴马医疗改革的第二个目的是减缓政府医疗开支的增长。费尔德斯坦认为，控制成本不是高高在上的官僚用“一刀切”的指令就可以解决的；市场才是控制成本最好的机制。“国退民进”意味着减少政府在医疗费用领域的份额。他说，增加病人负担费用比例的最简单的办法是提高Medicare　和Medicaid　付账的上限（increase　deductibles），规定在多少钱以下的费用由病人自己承担，国家只承担大额医疗费用。他还建议提高病人看医生的挂号费（copayment，目前在15美元左右，由病人自己负担），这样病人在与医生预约之前会更加慎重，仔细考虑有没有必要为小病看医生。
现在的问题是，有医疗保险的人动不动就去看医生，医生知道病人有国家医疗保险或补助（Medicare　和　Medicaid）或私营医疗保险，随意要求病人做各种测试；测试越多，他们的收入就越多。这就造成了美国医疗业“冰火两重天”的局面：一方面有保险的85％的人医疗消费过剩，有大量浪费；另一方面个人医疗保险（insurance　premium）太贵，门槛太高，15％的人买不起保险，几乎完全没有医疗消费。
费尔德斯坦认为，控制医疗费用增长的更长远、更根本的办法是鼓励人们建立“医疗储蓄账户”（health　savings　account），鼓励他们储蓄税前收入的一部分，为老年以后医疗花费做准备。这和他主张建立个人退休储蓄账户（personal　retirment　savings　account）的思想一脉相承。他的主要目的是要每个人为自己的行为负责　——承担自己的医疗费用和退休费用　——而不是依赖政府解决这些问题。这样的好处是每个人可以酌情做决定，而不是政府用“一刀切”的方式替你做决定。
设计政府医改方案的人员指出，医院花销的一半都是人们临终前最后一年的医护费用。他们打算通过“成本效率研究”（cost　effectiveness　research，　CER）找到哪些治疗是花销相对小，效果相对大的，是国家和私人医疗保险应付的花销，哪些是得不偿失的治疗（high　cost，　lowvalue　treatments），是不必要的浪费。奥巴马在2月通过的财政刺激方案中已经为CER提供了100多万美元的创建资金。
费尔德斯坦认为，CER的规定根本无法从病人的具体情况出发，会“一刀切”，不够尊重病人的个人意愿，而且还会打击医药创新的积极性；科研人员会担心，CER　会因为他们的新发现“太贵了”而被拒之门外。　费尔德斯坦主张允许私营保险公司跨州营业（interstate　petition）以增加竞争，降低加入保险的门槛；没有必要创建国有保险机构（或医疗方案），因为那样只会导致国家成为整个医疗体系的最终付款人。
虽然医疗费用连年增长，但费尔德斯坦认为，GDP也会连年增长，我们负担的起；我们不能让“国进民退”抑制了美国医疗体系中最好的部分。85％有医疗保险的人过度消费也有好的一面：分散的市场机制使美国拥有最先进的技术治疗疑难病症，很多有保险的其他发达国家的病人到美国来看病就是最好的证明。
曼昆（Gregory　Mankiw）在9月20日《纽约时报》发表评论员文章，指出医疗费用增长的主要原因是医疗技术的更新换代；医疗系统中有浪费，但不是主要原因。他认为医疗技术方面的创新即使价格昂贵，也是好事，比没有创新要强。把所有的人都纳入医疗保险系统听起来充满人道主义情怀，很有魅力，但现实是严峻的，每个人和每个国家都面临预算限制（budget　constraint），而且医疗成本越来越高，我们没有办法两全其美。经济资源的不平等是自由社会（a　free　society）不诱人的特点（not　attractive　feature），但这是自然而然的。在医疗成本占整体经济比例日益增长的今天，我们必须决定我们愿意失去多少自由（liberty），限制多少自然的经济资源的不平等　（economic　inequality）来换取所谓的“公平”（in　the　name　of　fairness）。
民主制度下精英治国就是聪明人在制约聪明人，谁也不服谁，谁也不能走极端。民主党在100人的参议院中占57个席位。另外还有两名独立议员（independent，既不是民主党也不是共和党）在这个问题上估计会站在民主党一边。民主党还需要说服至少一名共和党议员，才能拿到60个赞成票，才可以阻止共和党的拖延策略（opposition　filibuster）通过议案。国会博弈的产物自然是某种程度的折中，折中的程度如何还需拭目以待。■
【哈佛笔记八十二】“美国梦”还有实现的土壤吗？
2010年03月10日　20：19　　
亿万富翁、百仕通共同创始人彼得森担心，美国人正面对不可回避的三大挑战；未来的美国人很可能无法实现他们的“美国梦”
　　　【财新网】（特约作者　陈晋　10日发自美国剑桥）哈佛校园东北角的神学院附近是一片幽静的私人别墅区，别墅区的东北角则是红砖墙围绕的一片树林。深秋时节的林间小道上铺了一层落叶做成的“地毯”，踩上去轻微作响。蜿蜒的林间小道通向一个外表古朴，内里典雅的“平房”。　它坐落在一个平缓的小坡上，这就是著名的“美国艺术科学院”（American　Academy　of　Arts　and　Sciences）。它成立于1780年，由美国第二任总统约翰·亚当斯（John　Adams，1735－1826）倡建，目的是为美国学者和各界人士提供交流思想的平台，成为思想的家园（House　of　the　Mind）。它有四千多名美国成员，六百多名外国名誉成员。它每年接待各地的访问学者，定期举办各类讲座及艺术表演等活动。　
2009年11月11日傍晚，这里的主讲者是著名实业家、慈善家、亿万富翁彼得·彼得森（Peter　G。　Peterson）。他本人已实现了美国梦，而在不到半小时的演讲中，他担心的，是他的五个孩子和好几个孙子孙女，及其他人的孩子和孙子孙女，在今天的美国社会不能实现他们的梦想。
他指出了三个不可持续的、不可否认的趋势，而这三个趋势是美国人不可回避的巨大挑战。
百仕通创始人
彼得森的财富主要来自于他在1985年与Stephen　A。　Schwarzman（中文名苏世民）共同创建的百仕通集团（The　Blackstone　Group）。当时他们两人合用一个秘书，总共资产才40万美元。今非昔比，现在的百仕通早已经成为全方位的全球投资公司，旗下管理的资产在2009年6月30日达到935亿美元。2007年6月百仕通集团在纽约成功上市，彼得森随即成为拥有十几亿美元的富翁。就在这时，他做了一个10亿美元的决定：他决定捐献10亿美元创建彼得森基金会（Peter　G。　Peterson　Foundation）。一年后，他从百仕通共同主席的位置（CoChairman）退休。
彼得森不但在资本市场驰骋近60年，在政界和思想界也非常活跃。1972年，他才46岁就被尼克松总统任命为商务部部长。尼克松辞职后，他重返商界，成为雷曼兄弟（Lehman　Brothers）主席和首席执行官（197377）。1981年他在华盛顿创建国际经济研究所（Institute　for　International　Economics）。在主任伯格斯坦（Fred　Bergsten）的领导下，这个研究所成为举世瞩目的经济思想政策智库，不少政府智囊都是从那里出来的。2006年这个研究所为表彰彼得森的贡献，改名为彼得森国际经济研究所（Peterson　Institute　for　International　Economics）。从1985年到2007年，彼得森任外交关系委员会主席（Chairman　of　the　Council　on　Foreign　Relations）。从2000年到2004年，他任美联储纽约分行主席（Chairman　of　the　Federal　Reserve　Bank　of　New　York）。　近年来，他出版了多部著作，其中包括《空腹跑步：民主党和共和党在如何践踏我们的未来，美国人要如何应对》（Running　on　Empty：　How　the　Democratic　and　Republican　Parties　are　Bankrupting　Our　Future　and　What　Americans　can　do　About　It），《灰色的黎明：新时代的波澜会如何变革美国和世界》（Gray　Dawn：　How　the　ing　Age　Wave　Will　Transform　America　　and　the　World），和《美国会在变老之前长大吗？》（Will　America　Grow　Up　Before　It　Grows　Old？）。2006年他被选为美国艺术科学院院士。
这样一位成就显赫的人士却成长在美国中部纳布拉斯卡州（Nebraska）的一个希腊移民家庭。1934年他才8岁，就开始在他父亲开的餐馆里收钱。他父亲开了25年的餐馆，没有一天关门休息。彼得森说，他父亲的工作就是现在我们所说的“24－7的工作”（每天24小时，一周7天）。他回忆，他父亲永远在工作，在储蓄，把省下的钱寄给希腊的亲戚。他记得，他小时候想要一辆新自行车，他父亲回答，“你现在的自行车还可以再骑两年。”　他从父亲那里学到了努力工作和勤俭节约的作风。1947年他以优异的成绩从西北大学获学士学位，1951年从芝加哥大学商学院获硕士，然后步入商界。从一个希腊移民家庭走进纽约和华盛顿，驰骋政商两界的过程是他的自传《美国梦想者的教育》（The　Education　of　an　American　Dreamer）的主要内容。
三大挑战
彼得森在演讲中指出了美国人不可回避的三大挑战。
第一，美国政府的福利待遇项目（entitlement　programs）不可持续。他主要指社会保障信托基金（Social　Security　Trust　Fund）的赤字。他说，这个基金的名字名不符实，它既不能被信任，也没有基金，只有一大堆隐性债务。他没有展开说明原因（关于美国社保基金的运作和现状，详见《哈佛笔记》第57和58节《美国社会保障制度的挑战与出路》）。
第二，美国的收支平衡（balance　of　payments）中的巨额外部赤字（external　debt）不能持续；　这些赤字可能会在几年之内使美元巨跌（hard　landing），造成危机。彼得森虽然通过资本市场成为亿万富翁，但他承认，他不是那些复杂金融衍生品的专家。他担心持有大量美元的国家一旦反对美国的某种对外政策，有可能以抛售美元来要挟美国改变外交政策。他还担心外国人对美元的信心不能持续，“我们有这么多的债务，我们到哪里才能融集这么多的钱呢？如果外国要我们大幅度提高利率，否则不愿意借给我们钱，我们怎么办？我们是不是只能眼睁睁地看着长期利率节节升高，经济节节衰退，美元直线下跌呢？”他指出保持美国在国际市场竞争力的办法有两条：一是注重研发（R&D），二是提高数学和科学领域的教育水平。
他相信市场经济的活力。他回忆，上世纪70年代初他代表尼克松政府与苏联代表谈判时的情景：“当时所有人都告诉我苏联如何强大，是个超级大国（super　power）。我不相信，坚持用自己的观察和分析得出结论。我到苏联访问时看到的是计划经济的失灵。他们有各种各样的高级仪器设备，但是没有人保管，没有人爱护，甚至没有人使用，就放在那儿浪费。为什么？因为财产都不是自己的，即使有利润，他们个人也没有好处；他们都是‘事不关己，高高挂起’。　这样的体制怎么能和我们匹敌呢？”
第三，美国公共医疗费用（Medicare和Medicaid）的增长没有节制，严重拖累政府财政预算，迅速增加公共债务（public　debt）。彼得森没有展开解释（具体情况参见《哈佛笔记》第75节《美国医疗体制现状》和第76节《奥巴马政府的医改思路》）。彼得森说，这里最根本的问题是制度问题。这个体系没有预算的限制――医护人员按照提供服务的程序收费，他们的动机是，不管医疗效果怎么样，检查的程序越多越好。病人也没有动机考虑成本，反正有国家报销，