因为是医生-第4章
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某Ｊそ缭�34岁时就完成了难度极高的Whipple术（1），其复杂程度可谓腹部外科手术中的桂冠，手术内容包括整块切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合，这样的过程往往需要耗上10个小时甚至更久。成功完成这样的手术，也就成就了一个外科医生从手术医生到医学大师的蜕变。
然而此时，这位大师一向笃定的目光中闪烁着一缕焦急，看到费琪雯医生的出现，他眼中的焦急开始蒸发，沉稳重新夺回了它的阵地：“45岁男性，急诊收入院，2天前酗酒后腹痛，随后出现发热和黄疸，化验发现白细胞、胆红素和淀粉酶一路飙升，B超和CT发现胆总管结石和胰腺肿胀、坏死。诊断急性梗阻性化脓性胆管炎合并急性重症胰腺炎。手术很简单：切开胆总管，取出结石，放置T型引流管。本来挺干脆的手术，做到后来，我们发觉病人的呼吸越来越困难，勉强放完T管完成了手术，但现在看来根本没法脱离呼吸机回恢复室。”
“是的，呼吸条件越来越高，不适合麻醉唤醒。”麻醉医生摆弄了几下呼吸机的旋钮，又埋头检查一番气管插管，大家都看着他，一时间手术室里沉静得仿佛能听到思考的声音，但旋即就被呼吸机报警的声响打断，“唉，又是气道压力高！”
我随费琪雯医生来到手术台前，围在手术台边上的外科医生们很主动地让出一条道，这“狐假虎威”的感觉让我脸上一潮，但随即被眼前这位病人给我带来的冲击感所冲淡：
这是一个中年发福的男性，手术刚完成，身上的铺巾已经褪去，露着圆鼓鼓的肚腩，肚脐周围一片青紫，这是急性出血坏死性胰腺炎有名的Cullen征（2），它的出现意味着腹膜后出血沿着组织间隙渗到了腹壁皮下。右上腹部有一处新缝合的手术刀口，紧绷着的线头簇拥着一根引流管，随着腹部的起伏波动，一团团黏糊糊的黄绿色液体从管口涌出。病人口中伸出来的气管插管连接着呼吸机，呼吸机卖力地工作着，间或“嘀—”地发出一声警报，不耐烦地提示业已升高的气道压力。床沿下垂着一个尿袋，里面盛着一点点黄得发亮的尿液，这是尿中胆红素增高的结果：胆总管结石堵住了胆汁流往肠道的去路，里面的胆红素被逼得只能到尿道另谋出路。
“好厉害的胰腺炎！”我不禁惊愕。
“是的，这一切悲剧源于胆总管的这些结石。”费医生指了指手术台边上托盘里的几枚取出来的结石，“正常的胆汁流动能够阻碍来自肠道的细菌附着在胆道，这些结石造成胆管梗阻后，细菌开始在胆囊聚集和繁殖，造成胆管压力进一步升高，耐不住寂寞的细菌和它们产生的毒素冲破肝脏胆血屏障，进入血液循环，造成败血症，病人表现出腹痛、发热寒战、黄疸的查科（Charcot）三联征，如果严重感染导致休克和中枢神经系统抑制，则构成Reynold五联征。至于胰腺炎，和这些结石也脱不了干系，兵分两路的胰管和胆管在进入肠道前汇聚于十二指肠乳头，胆总管阻塞后，胆管里蜂拥而至的胆汁就会逆流到胰管诱发胰腺炎。”
“真够倒霉的，两种重病，哪个都惹不起，还不幸同时摊上了。”围在一旁的器械护士（3）说道。
“同时惹上两种病是有理由的，本来胆道的基础路况就不好，这一大量喝酒，十二指肠乳头水肿、痉挛，路况更加岌岌可危，再加上酒精刺激胰腺分泌造成‘交通高峰’，在这种情况不发生交通事故才怪呢！”
“压倒骆驼的最后一根稻草。”张韦教授若有所思，“费医生，还是快点帮我们解决一下呼吸困难的事吧，你觉得是胰腺炎导致的吗？”
“ARDS，急性呼吸窘迫综合征吧？”我这个小跟班冷不丁冒出一句，费医生则拿过麻醉机边上的听诊器，贴在病人胸壁上，听诊数秒后，移动方寸，仔细探查着每一块肺野。
胰腺炎是个狠角色，“炎”字两团火，城门失火，殃及池鱼，胰腺害了火，这团熊熊烈火会释放出大量炎症细胞和炎症因子进入循环系统，带着全身各个脏器一起焚烧。肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官，受循环中的炎症细胞和因子的影响最大，所以首当其冲地成为重灾区，也就产生了呼吸窘迫综合征。我在脑海里回顾了一下课本上胰腺炎的章节，对自己刚才的推理很是满意。
听诊完毕，费医生将听诊器捏在手指间盘旋着，若有所思：“让我看看血气分析的结果吧。”
麻醉医生将化验单递了过去，费医生接过化验单，又抬头指了指呼吸机的参数：“是在这个呼吸条件下查的血气吗？”
“是的。”
费医生埋头盯着化验单，嘴角边的口罩轻微起伏着，感觉她正对照数据进行着口算，大约过了十多秒，她抬起头来，眉毛一扬：“不是ARDS！”
“啊？不是？”几个声音同时响起，看来惊讶的不只我一个人。
“ARDS的病理状态下，炎症浸润下的肺脏会有渗出表现，肺泡表面盖着一层液体，气体难以弥散通过肺泡膜，氧合能力下降，血气分析可以看出肺泡气动脉血氧分压差（P（Aa）O2）的明显升高，而通过计算，病人的这项指标是正常的。并且，如果是ARDS，由于肺泡表面的液体，用听诊器听起来会有小水泡音，但这个病人的肺野听起来很干净。麻醉医生，病人在手术过程中的气道分泌物也不多吧？”
“是的，的确如此。”
“这说明肺脏的液体渗出不明显。”
“那这究竟是怎么回事呢？”张韦教授皱起眉头，“手术开始的时候，呼吸困难还没这么明显。”
“手术时间有多久？”
“从开始麻醉算起也就一个小时吧。”
“咦？”我盯着床沿下垂的尿袋，感到有点奇怪，蹲下去仔细看了看，“尿管是麻醉准备时放置的吗？尿量才这么一点儿？”
放置尿管是常规的术前准备，可以让肾脏产生的尿液直接引到尿袋中。正常人每天尿量少说也有1000毫升以上，也就是每小时40毫升以上，而现在尿袋里那一点点尿液很可能说明肾脏出了问题。当然，重症急性胰腺炎合并肾脏功能衰竭也是很常见的，也就是说胰腺炎这团火烧到肾脏了。
“准确地说，尿管是今天早晨在外科病房插的，距离现在有2小时了！的确奇怪，该不会是肾衰了吧？”手术护士说道。
“程君浩，好眼力！你提醒了我。”费琪雯医生赞赏地拍了一下我的肩膀，转头对麻醉医生说，“术中输液多少？有无发生过低血压？”
“860毫升，血压还可以吧，手术前100/50mmHg，手术中还更高些，都在130/80mmHg以上，手术结束缝完刀口血压又回到了100/50mmHg左右。”麻醉医生核对了一下麻醉记录单。
“手术缝合困难吗？”费医生又看着张韦教授。
“嗯，缝合时张力的确是有点大……”张教授有些疑惑，“不过这有什么关系吗？”
“这是ACS！”
“Acute Coronary Syndrome？急性冠脉综合征？不会吧，全程监护下心脏是正常的。”麻醉医生瞪大了眼睛。
“是另一个ACS：Abdominal partment Syndrome，腹腔间隔综合征。腹腔里的正常压力和大气压相近，压力差为OcmH2O，但腹腔容积有限，任何引起腹腔内容物体积增加的情况都会增加腹腔内压力，比如严重肠胀气，腹腔大出血，再比如这种重症胆管炎加重症胰腺炎的情况。腹腔压力大了，有劲没处使，于是乎，压力向上顶着横膈，与横膈上方的肺较劲，产生呼吸困难；跟心脏较劲，减少心脏射出的血量，影响血压。手术时肚皮上拉了个口，腹腔压力有了出气口，也让心脏和肺有了‘喘息’的机会，所以手术期间血压相对正常，呼吸也不那么困难，但这暂时的放松随着手术缝合的结束而终结。肾脏也是如此，受到腹腔压力的压迫，再加上心脏射血减少，进一步削减肾脏的血流供应，尿量自然也不会多。”费医生一边说一边触诊病人圆鼓鼓的肚子，“瞧这肚子，绷得紧紧的。”
“看来我们要在腹部再切个口，让腹部压力释放出来是吧？”费琪雯医生分析得句句在理，我看她的眼神不由自主地带着一点崇拜。
“你说得对，不过在此之前我们还要测定一下腹腔压力来验证我们的推想。小程医生，你能想到什么办法吗？”费医生微笑地眯着眼睛看着我，我想那口罩后面的嘴角一定笑得很漂亮。
“这根尿管可以派上用场吧？把它举高测定膀胱内的压力，它可以间接反映腹腔内的压力。”刚才听费医生说话的间隙，我一直盯着尿管看，这会儿一听到腹腔测压的问题，我灵机一动。
“你的这个小跟班不错呀，这是腹内压间接测定的金标准。”张韦教授脸上一直严肃的表情终于透出了几分轻松，毕竟找出症结所在是让人快乐的。几个外科医生马上开始做腹压测定的准备。
病人仰卧位，压力测试管和尿管相连通，膀胱排空后重新注入50毫升生理盐水，压力测试管和水压计相接，以耻骨联合顶点为零点，在呼气末，一个手术医生读取水压计的示数。
“32厘米水柱！明显升高！”
“准备腹部切开，开放腹腔，同时准备两个3L泌尿冲洗袋。”张韦教授缓和的语气中充满了力量，他就像一位老船长，无须呐喊，光是往船头一站，就能把船员们的心聚到一起。这回腹部切开后，一段时间内需要保持开放，为了避免肠瘘、腹内脏器膨出和腹腔感染，外科医生常常会用替代材料（如3L泌尿冲洗袋）缝合于腹腔切口两侧。
“你瞧，像这样的‘盒子’可就不好轻易关上了哦。”费医生想起之前我们在消化病房的对话，在我耳边轻声说道。
我微微一笑，若有所思……回到病房后，费医生不失时机地对我讲授一番急性胰腺炎的内科治疗，自实习以来，我第一次在内科病房里听得这么认真，也第一次被“ERCP、EST、ENBD（4）”等一系列新技术震撼住了：原来，内科能干的事情比我想象的要多得多！
我心里记挂着那个病人，几天后又到外科病房去打探他的消息：腹部减压后，他的呼吸困难好转，3天后成功脱离呼吸机，尿量也逐步恢复。经过后续的抗炎治疗，他的胆管炎和胰腺炎也在好转。醒来的那一天，第一眼看到自己敞开的腹部时，他先是大吃一惊，而后震撼不已，接着对自己当日的酗酒感到懊悔，还发誓要好好戒酒，我不知道这样的发誓到头来是否如愿，但我从外科病房得到一个确定的信息：病人的ACS好转了，外科医生准备再动一次手术，把上回没能关上的“盒子”关上。
我心里也不再小看内科，我开始发觉它的博大精深，我开始觉得内科的查房很有味道，我开始觉得内科医生个个都是福尔摩斯：
“一个逻辑学家不需亲眼见到或者听说过大西洋或尼亚加拉大瀑布，他能从一滴水上推测出它有可能存在，所以整个生活就是一条巨大的链条，只要见到其中的一环，整个链条的情况就可推想出来了。”
在接下来的某个星期二中午，查完房，11点半，费琪雯医生神秘地告诉我去一趟“叶老”的办公室。
叶老名叫叶筱郡，是消化内科主任，治学严谨，学识渊博，对住院医生要求极为严格，提到她的名字，大家都敬畏参半，久而久之，大家喊她名字时都简化成“叶老”，她欣然接受这个称呼，据说她给人写邮件时的落款就赫然写着“叶老”二字。这么一个人物，来找我一个小实习医生有什么事？
谈不上诚惶诚恐，但至少毕恭毕敬地，我敲开叶老办公室的门：不大的办公室，三面墙立着书柜，整整齐齐地罗列着大部头的医学书籍和各色医学期刊。临窗摆放着书桌，桌上的电脑正显示着NEJM（5）的首页，书桌两侧的地面落满了文稿。看到我进来了，叶老示意我坐在一旁的沙发上。
沙发是布艺的，弹簧很软，坐下去时感觉身体被裹得很紧。
“听说你跟着费医生会诊时，发现病人尿量少，帮助费医生推导出了ACS？你还想到了利用尿管测定腹内压？”
“是吧……”
“你以前看过测定腹腔内压的方法吗？”
“没有……”
“有没想过将来干消化内科？我们需要有观察力和想象力的人。”
“我想想……”我没敢直接看着叶老的眼神，不知道她此时的表情是严肃还是和蔼。
“不要想太久。我们医院的消化内科全国都有名，每年蹭破头皮想挤进我们消化内科的可大有人在。”
“嗯……”
“还得看你今后实习的表现，我们这次的谈话可不能保证将来面试时我就一定会挑你。”
“好的，我会好好实习。”
后面叶老又说了一些话，我有些迷迷糊糊，不记得都说了些什么，只知道自己在不停地点头。
离开叶老的办公室，我还是陷在迷糊中，刚
