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第92章

中医内科学-第92章

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2。痿证与痱证

《灵枢·热病》云:“痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微知,可治;甚则不能言,不可治也。”由此可见,痱证除四肢无力外,还有神志病变,语声不出,可资鉴别。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨脏腑病位

痿证初起,症见发热,咳嗽,咽痛,或在热病之后出现肢体软弱不用者,病位多在肺;凡见四肢痿软无力,神疲肢倦,纳呆便溏,下肢微肿,病位多在脾胃;凡以下肢痿软无力明显,甚则不能站立,腰膝酸软,头晕耳鸣,遗精阳痿,月经不调,病位多在肝肾。

2。辨标本虚实

痿证以虚为本,或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者,多急性发病,病情进展较快,属实证。热邪最易耗津伤正,故疾病早期常见虚实错杂。内伤积损,久病不愈,主要为脾胃虚弱和肝肾阴虚,多属虚证,但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血,而虚中有实。跌打损伤,瘀阻脉络,或痿证日久,气虚血瘀,也属常见。

二、治疗原则

痿证的治疗,虚证宜扶正补虚为主。脾胃虚弱者,宜益气健脾;肝肾亏虚者,宜滋养肝肾。实证宜祛邪和络为主。肺热伤津者,宜清热润燥;湿热浸淫者,宜清热利湿;瘀阻脉络者,宜活血行瘀。虚实兼夹者,又当扶正与祛邪并施。《内经》提出“治痿者独取阳明”的治则,重视调治脾胃。痿病不可妄用风药,这是另一治痿原则,因治风之剂,皆发散风邪、开通腠理之药,若误用之,阴血愈燥,酿成坏病。正如《丹溪心法·痿》云:“痿证断不可作风治而用风药。”

三、证治分类

1。肺热津伤证症状:发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,可较快发生肌肉瘦削,皮肤干燥,心烦口渴,咳呛少痰,咽于不利,小便黄赤或热痛,大便干燥,舌质红,舌苔薄黄,脉细数。

证机概要:肺燥伤津,五脏失润,筋脉失养。治法:清热润燥,养阴生津。

代表方:清燥救肺汤加减。本方有清热润燥、养阴宣肺作用,适用于温燥伤肺,气阴两伤之证。

常用药:北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴;阿胶、胡麻仁养阴血以润燥;生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶清热宣肺。

身热未退,高热,口渴有汗,可重用生石膏,加银花、连翘、知母以清气分之热,解毒祛邪;咳嗽痰多,加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰;咳呛少痰,咽喉干燥,加玄参、天花粉、芦根以润肺清热。身热已退,兼见食欲减退,口干咽干较甚,此胃阴亦伤,宜用益胃汤加石斛、天冬、麦芽。

2。湿热浸淫证

症状:起病较缓,逐渐出现肢体困重,痿软无力,尤以下肢或两足痿弱为甚,兼见微肿,手足麻木,足胫蒸热,或有全身发热,胸脘痞闷,小便赤涩热痛,舌质红,舌苔黄腻,脉濡数或滑数。

证机概要:湿热浸渍,壅遏经脉,营卫受阻。

治法:清热利湿,通利经脉。

代表方:加味二妙丸加减。本方清热利湿,通利筋脉,用于湿热内盛,筋脉壅滞之证。

常用药:苍术、黄柏清热燥湿;萆薜、防己、薏苡仁渗湿分利;蚕砂、木瓜、牛膝利湿通络;龟板滋阴壮骨。

若湿邪偏盛,胸脘痞闷,肢重且肿,加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿;夏令季节,加藿香、佩兰芳香化浊,健脾祛湿;热邪偏盛,身热肢重,小便赤涩热痛,加忍冬藤、连翘、蒲公英、土茯苓清热解毒利湿;湿热伤阴,兼见两足掀热,心烦口干,舌质红或舌苔中剥,脉细数,可去苍术,重用龟板,加玄参、山萸肉、生地;若病史较久,兼有瘀血阻滞者,肌肉顽痹不仁,关节活动不利或有痛感,舌质紫暗,脉涩,加丹参、鸡血藤、赤芍、桃仁、红花。

3。脾胃虚弱证

症状:起病缓慢,肢体软弱无力逐渐加重,神疲肢倦,肌肉萎缩,少气懒言,纳呆便溏,面色咣白或萎黄无华,面浮,舌质淡,舌苔薄白,脉细弱。

证机概要:脾虚不健,生化乏源,气血亏虚,筋脉失养。

治法:补中益气,健脾升清。

代表方:参苓白术散、补中益气汤加减。前方以健脾益气利湿为主,用于脾胃虚弱,健运失常,水湿内盛者;后方重在健脾益气养血,用于中气不足,气血亏虚者。常用药:人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草、大枣补脾益气;黄芪、当归益气养血;薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾和胃,理气化湿;升麻、柴胡升举清阳。

脾胃虚者,易兼夹食积不运,当健脾助运,导其食滞,酌佐谷麦芽、山楂、神曲;气血虚甚者,加西洋参、黄精、阿胶;气血不足兼有血瘀,唇舌紫黯,脉兼涩象者,加丹参、川芎、川牛膝。肥人痰多或脾虚湿盛,可用六君子汤加减。

4。肝肾亏损证

症状:起病缓慢,渐见肢体痿软无力,尤以下肢明显,腰膝酸软,不能久立,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,或伴有眩晕耳鸣,舌咽干燥,遗精或遗尿,妇女月经不调,舌红少苔,脉细数。

证机概要:肝肾亏虚,阴精不足,筋脉失养。

治法:补益肝肾,滋阴清热。

代表方:虎潜丸加减。本方滋阴降火,强壮筋骨,用于治疗肝肾亏损,阴虚内热证。

常用药:虎骨(用狗骨代)、牛膝壮筋骨,利关节;熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓,滋阴清热;锁阳温肾益精;当归、白芍养血柔肝、干姜、陈皮温中理气和胃,既防苦寒败胃,又使滋而不腻。

病久阴损及阳,阴阳两虚,兼有神疲,怯寒怕冷,阳痿早泄,尿频而清,脉沉细无力,不可过用寒凉以伐生气,去黄柏、知母,加淫羊藿、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂,或用鹿角胶丸、加味四斤丸;若证见面色无华或萎黄,头昏心悸,加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归以补气养血;腰脊酸软,加杜仲、续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰;热甚者,可去锁阳、干姜,或用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾,以去虚火;遗精遗尿者,加金樱子、桑螵蛸、覆盆子缩尿止遗。

5。脉络瘀阻证

症状:久病体虚,四肢痿弱,肌肉瘦削,手足麻木不仁,四肢青筋显露,肌肤甲错,舌痿伸缩不利,舌质暗淡或有瘀点瘀斑,脉细涩。

证机概要:气虚血瘀,阻滞经络,筋脉失养。

治法:益气养营,活血行瘀。

代表方:圣愈汤、补阳还五汤加减。前方以益气养血为主,用于气血亏虚,血行滞涩,经脉失养证;后方重在补气活血通络,用于气虚无力推动血行,经脉瘀阻证。

常用药:人参、黄芪益气;当归、川芎、熟地、白芍养血和血;川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。

手足麻木,舌苔厚腻者,加薏苡仁、木瓜化湿通络;下肢痿软无力,加杜仲、补骨脂、桑寄生补肾壮骨。若见形体消瘦,手足痿弱,为瘀血久留,可用圣愈汤送服大黄廑虫丸,补虚活血,以丸缓图。

【预后转归】

痿证的预后与感邪轻重和正气强弱有关。感邪轻、起病急、正气强者,经数周或数月治疗可获痊愈。若病情迁延,出现呼吸、吞咽困难,则属痿病重证,预后极差,危及生命。

【预防调护】

避居湿地,防御外邪侵袭,饮食宜清淡富有营养,忌油腻辛辣,注意精神调养,清心寡欲,避免过劳,生活规律。

生活自理者,可散步、打太极拳、做五禽戏。病情较重者,可经常用手轻轻拍打患肢,进行四肢屈伸锻炼。病情危重,吞咽呛咳,呼吸困难者,要常翻身拍背,鼓励病人排痰,以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者,嘱家属帮助患者疏理筋骨,防止肢体挛缩和关节僵硬。

【临证备要】

1。补益防止助邪,祛邪不可伤正。本病虚证居多,补虚要分清气虚还是阴虚,气虚治阳明,阴虚补肝肾,补虚扶正时应当防止恋邪助邪。此外,本病常有湿热、痰湿为患,用苦寒、燥湿、辛温等药物时要时时注意护阴,避免伤正。

2。重视调畅气血。痿证日久,坐卧少动,气血亏虚,运行不畅,治疗可酌情配合养血活血通络之品,即如吴师机所言:“气血流通即是补。”若元气亏损,气虚血滞成痿,又当补气化瘀。若因情志太过而成痿者,必以调理气机为法,盖气化正常,气机畅顺,百脉皆通,其病可愈。

3。“治痿者独取阳明。”《内经》原义指针刺治疗“取阳明”,但作为方药论治同样具有重要价值,主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃,肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化,脾胃功能健旺,则气血津液充足,脏腑功能旺盛,筋脉得以濡养,有利于痿证恢复。其次,“独取阳明”尚包括祛除邪气,调理脾胃。如《灵枢·根结》指出:“故痿疾者取之阳明,视有余不足,无所止息者,真气稽留,邪气居之也。”又《症因脉治·痿证论》指出:“今言独取阳明者,以痿证乃阳明实热致病耳……故清除积热,则二便如常,脾胃清和,输化水谷,生精养血,主润宗筋,而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”之范畴。对于“治痿独取阳明”,临床可以从以下三方面来理解:一是不论选方用药,针灸取穴,都应重视补益脾胃;二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热,以调理脾胃;三是临证时要重视辨证施治。

4。重视针灸治疗。《素问·痿论》“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺”提示治痿还需根据痿证的病变部位、虚实顺逆进行辨证论治。诚如张介宾所注:“如筋痿者,取阳明厥阴之荥俞;脉痿者,取阳明少阴之荥俞;肉痿、骨痿,其治皆然。”临床上对痿证的治疗除内服药物外,还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法,并应加强肢体活动,有助于提高疗效。

【医案举隅】

李左。两足痿软,不便步履,按脉尺弱、寸关弦数。此乃肺肾阴亏,络有蕴热,经所谓肺热叶焦,则生痿蹙是也。阳明为十二经之长,治痿独取阳明者,以阳明主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。症势缠绵,非易速痊。

南北沙参各一钱五分,鲜生地三钱,川黄柏一钱五分,丝瓜络二钱,川石斛三钱,生苡仁三钱,肥知母一钱五分,大麦冬三钱,陈木瓜二钱,络石藤三钱,虎潜丸(包煎)三钱。

编者按:本案痿证,寸关脉弦数,主肺胃阴虚内热,尺脉独弱,为肾水干涸,濡润失职,非滋阴清热、补肾通络难奏其功。

(丁甘仁著。丁甘仁医案。人民卫生出版社。2007)

【古代文献精选】

《素问·痿论》:“黄帝问日:五脏使人痿何也?岐伯对日:肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿蹙也。心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈,胫纵而不任地也。肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”《局方发挥》:“诸痿生于肺热,只此一句,便见治法大意。经日:东方实西方虚,泻南方补北方。此固是就生克言补泻,而大经大法不外于此……五行之中,惟火有二,肾虽有二,水居其一,阳常有余……故经日:一水不胜二火……若嗜欲无节则水失所养,火寡于畏,而侮所胜,肺得火邪而热矣……肺受热则金失所养,木寡于畏而侮所胜,脾得木邪而伤矣,肺热则不能管摄一身,脾伤则四肢不能为用,而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实,何脾伤之有?补北方则心火降而西方不虚,何肺热之有?故阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣。治痿之法,无出于此。”

《证治汇补·痿蹙》:“治痿独取阳明,因阳明经为水谷之海,主化津液,变气血,以渗灌溪谷,而润筋脉者也。况阳明之经,合于宗筋,会于气街,属于带脉,而络于督脉,故阳明虚则五脏无所禀,不能行血气,濡筋骨,利关节,则宗筋弛纵,带脉不引而为痿。”

第三节颤证

颤证是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。轻者仅有头摇或手足微颤,重者头部振摇大动,肢体颤动不止,甚则四肢拘急,生活不能自理。本病又称“振掉”、“颤振”。

《内经》无颤证病名,但有类似记载。《素问·至真要大论》日:“诸风掉眩,皆属于肝。”其中“掉”字即指肢体震颤摇动。《素问·脉要精微论》云:“骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。”《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩颠疾”、“掉振鼓栗”等描述,不但指出了病因

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