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第89章

中医内科学-第89章

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证机概要:瘀血蓄结,壅阻气机。

治法:活血化瘀,理气散结。

代表方:血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。前方活血化瘀,理气止痛,适用于瘀血内阻于胸所致胸痛、呃逆、干呕者,或瘀血内阻于脑所致头痛、头晕者;后方活血行气,消积止痛,主要适用于瘀血内阻于膈下引起腹中积块、肚腹疼痛者。

常用药:桃仁、红花、五灵脂、丹皮、赤芍、当归、川芎活血通经,化瘀止痛;香附、乌药、枳壳调理气机;黄连、黄柏、败酱草清热解毒。

发热者,加丹皮、丹参清热凉血;胸痛明显者,加延胡索、郁金理气通络,活血定痛;反复咳血者,去桃仁、红花,加蒲黄、三七、藕节、仙鹤草、茜草根祛瘀止血;瘀滞化热,耗伤气津,口干舌燥者,加沙参、天花粉、生地、玄参、知母清热养阴生津;食少,乏力,气短者,加黄芪、党参、白术益气健脾。

5。阴伤气耗证

症状:口咽干燥,盗汗,头晕耳鸣,视物昏花,五心烦热,腰膝酸软,乏力,纳差,腹痛隐隐,大便秘结或溏烂,舌质淡红少苔,脉细数或细。

证机概要:脏腑阴伤,气阴两虚。

治法:益气养阴,扶正抗癌。

代表方:生脉地黄汤加减。本方益气养阴,扶正抗癌,适用于阴伤气耗引起口咽干燥、盗汗耳鸣、神疲乏力者。

常用药:人参大补元气;麦冬养阴生津;五味子敛补肺津;生地、熟地、玄参滋阴补肾;百合、麦冬、甘草滋阴润肺。

阴虚明显者,加南北沙参、炙鳖甲、炙龟甲、山萸肉养阴生津;气虚明显者,加生黄芪、太子参,白术益气补肺健脾;口渴明显者,加芦根、天花粉、知母滋阴生津;咳痰不利,痰少而黏者,加贝母、百部、杏仁利肺化痰;五心烦热,潮热盗汗者,加知母、地骨皮滋阴清热。

胃癌常加生地、石斛、麦冬;鼻咽癌常加石斛、玄参、麦冬、天花粉。

6。气血双亏证

症状:形体消瘦,面色无华,唇甲色淡,气短乏力,动辄尤甚,伴头昏心悸,目眩眼花,动则多汗,口干舌燥,纳呆食少,舌质红或淡,脉细或细弱。

证机概要:久病伤正,气虚血亏。

治法:益气养血,扶正抗癌。

代表方:十全大补汤加减。本方温补气血,适用于气血两虚引起形体消瘦、面色无华、气短乏力者。

常用药:人参、生黄芪补气;炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气;当归、白芍、熟地黄、川芎养血补血和血。

气虚明显者,加党参、白扁豆健脾益气;血虚明显者,加阿胶、首乌、鸡血藤养血补血;纳呆食少者,加党参、白术、薏苡仁、神曲开胃健脾;下利清谷、腰酸膝冷之症突出,可加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子温补脾肾,涩肠止泻;尿血者,酌加仙鹤草、血余炭收敛止血。

【预后转归】

癌病的预后一般较差,但近年来通过大量临床研究、实验研究,运用中医的理论进行辨证论治,并在癌病的不同阶段,采用中西医结合的方法治疗,对于提高疗效,减少毒副反应,提高生存质量,延长生存期等都取得了一些成果。

【预防调护】

癌病的病因尚未完全明了,但精血不足,脏气亏虚,气血阴阳失调,加之外邪入侵,是重要的致病因素,故保养精气,劳逸结合,养成良好的生活、饮食习惯,戒烟,保持心情愉快,加强必要的防护措施,对预防本病有重要的意义。此外,加强普查工作能早期发现、早期诊断和早期治疗,也是防治癌病的重要手段。

既病之后,要使患者树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,起居有节,调畅情志,宜进食易于消化而富于营养的食物,禁食辛辣腌炸、海膻发物,适当参加锻炼。

【临证备要】

1。癌病治疗中的攻补关系:本病患者就诊时多属中晚期,本虚标实突出,患者局部有有形之包块,治疗时多用活血化瘀、化痰散结、理气行气之法;另一方面,多有脏腑阴阳气血之不足,故补益气血阴阳,扶正以祛邪,也实属必要。临证可根据病情采用先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施等方法。同时,应把顾护胃气的指导思想贯穿于治疗的始终,以期调理脾胃,滋养气血生化之源,扶助正气。

2。配合西医治疗:癌病患者早中期手术切除、放射治疗、化学药物治疗对消除癌肿病灶具有积极意义,中医药配合手术、化疗、放疗治疗癌病,有提高疗效或减毒增效的作用。癌病患者手术后,常出现一些全身症状,如发热、盗汗或自汗、纳差、神疲乏力等,中药可补气生血,使免疫功能尽快恢复,同时又有直接的抗癌作用,因此,加用中药可使机体较快恢复,预防和控制由于手术所致的癌细胞增殖。常以健脾益气、滋阴养血为治法,代表方如参苓白术散、八珍汤、十全大补汤、六味地黄丸等。癌病放化疗的患者,常出现消化障碍、骨髓抑制、机体衰弱及炎症反应等毒副反应,中医辨证分型以阴虚毒热、气血损伤、脾胃虚弱、肝肾亏虚等为常见,常用治法为清热解毒、生津润燥、补益气血、健脾和胃、滋补肝肾,代表方如黄连解毒汤、沙参麦冬汤、圣愈汤、香砂六君子汤、左归丸、右归丸等。

3。抗癌中药的应用:经过现代药理及临床研究筛选出的一些具有抗肿瘤作用的中药,可以在辨证论治的基础上配伍使用,以期提高疗效。如一些中晚期癌病患者,常伴有局部肿块灼热疼痛、发热或五心烦热、口渴尿赤、便秘或便溏泄泻、舌苔黄腻等热性证候,可选用清热解毒药物,如白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、藤梨根、龙葵、蚤休、蒲公英、野菊花、苦参、青黛等。临床观察表明,癌病患者普遍存在瘀血见证,如肿块经久不消,局部疼痛,痛有定处,日轻夜重,唇舌青紫,肌肤甲错,脉细涩等,可选用活血化瘀药物,如莪术、三棱、丹参、桃仁、穿山甲、鬼箭羽、大黄、紫草、延胡索、郁金等。有痰湿凝聚征象者,可选用化痰散结类的瓜蒌、贝母、南星、半夏、杏仁、百部、马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等及利水渗湿类的猪苓、泽泻、防己、土茯苓、瞿麦、菝葜、萆薢等。由于癌病形成缓慢,毒邪深居,非攻不可,临床常用性峻力猛的有毒之品,尤其是虫类攻毒药,如蟾皮、蜈蚣、蜂房、全蝎、土鳖虫、蜣螂、守宫、斑蝥、水蛭等,可依据中医理论,结合患者病情、体质因素,掌握好攻毒药的剂量和使用时间,辨证选用,合理配伍与炮制,以更好地发挥抗癌作用。

4。癌病与中医学相关病证的联系:癌病与西医学恶性肿瘤类似,如食道癌或贲门癌以吞咽食物哽噎不顺,饮食难下,或纳而复出为主要表现者,可参照噎膈辨证治疗;肝癌、胃癌、胰腺癌以腹内结块日趋肿大,固定不移,或痛或胀为主症者,可参考积聚辨证治疗。

【医案举隅】

陈某,男,14岁,学生,1995年10月27日初诊。

患者l994年11月因头晕头痛,经核磁共振(MRI)检查诊断为“四叠体肿瘤”,接受γ刀治疗半年,病情未能控制,头痛加剧,双眼睑下垂,复视,眼球转动亦受限,复查MRI显示肿瘤体积增大,于1995年5月在上海某医院手术治疗,两个月后复查MRI提示有80%肿瘤被切除,但临床症状始终未见明显改善。又因输血感染丙型肝炎,谷丙转氨酶增高(125U)。故慕名前来求治。

刻诊:头晕头痛,两眼睑下垂,上抬无力,视物复视,耳鸣,听力明显下降,时有恶心,口干,饥饿多食,形体肥胖,大便欠实,日行2次。舌质暗红,苔薄腻,脉细滑数。辨证属肝肾亏虚,气阴不足,痰瘀上蒙,清阳不展,治宜滋补肝肾,益气养阴,化痰祛瘀。

药用:生黄芪15g,葛根15g,天门冬12g,枸杞子10g,川石斛12g,天花粉12g,炙僵蚕10g,陈胆星10g,生牡蛎25g(先煎),炙蜈蚣2条,炮山甲10g(先煎),山慈菇10g,海藻10g,露蜂房10,漏芦12g,白花蛇舌草25g。

另炙马钱子粉每次0。25g,每日2次吞服。

服药1个月,头晕头痛显减,听力已有改善,恶心、口干消失,惟时有右侧头角疼痛,左耳闭气,左目复视,胸部分流手术切口胀痛,右腰背疼痛,腹胀而隐痛,大便欠实,日行2次。舌质暗红,苔薄黄腻,脉细滑。复查谷丙转氨酶已降至70U。治以益气养阴,滋补肝肾,化痰祛瘀,运脾利湿。

原方去石斛、枸杞子,加法半夏10g,茯苓10g,泽兰10g,泽泻15g,炙水蛭5g。

加用三七粉每次1。5g,每日2次,吞服。

继服1个月,头痛、手术切口痛、腰背痛及腹痛悉除,左耳闭气消失,左目复视减轻,复查肝功能正常。其后坚持调治,病情稳定,整体情况良好,精神状态基本正常,听力恢复,眼睑下垂、左目复视明显改善,能完成主要课程学习,并能参加适当的体育活动。

1996年7月11日、1998年3月15日两次MRI复查结果均提示:脑实质形态、大小正常,未见异常强化影,四叠体术后改变,无肿瘤复发征象。

按:本案病机为肝肾亏虚,气阴不足,痰瘀上蒙,清阳不展,病机特点为正虚邪实,病位在头。初诊正虚邪亦盛,治予黄芪、葛根益气升清,天冬、枸杞子、石斛、天花粉滋养肝肾,僵蚕、胆星、海藻、生牡蛎、蜈蚣化痰息风、软坚散结,炮山甲活血通络,山慈菇、露蜂房、漏芦、白花蛇舌草、炙马钱子粉解毒抗癌,服药1个月,气阴渐复,症状显减,惟大便不实,脾虚渐现,治宗原意,参人运脾利湿之法,加炙水蛭、三七粉等增强化痰祛瘀通络之功,祛邪以安正。

(单书健等编。古今名医临证金鉴·肿瘤卷。中国中医药出版社。1999)

【古代文献精选】

《灵枢·五变》:“人之善病肠中积聚者,何以候之?少俞答日:皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。”

《景岳全书·积聚》:“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。”

《杂病源流犀烛·积聚徽瘕痃癖痞源流》:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰,为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”

第七章肢体经络病证

肢体经络病证是以肢体功能障碍为外在症状表现,以经络失养或闭阻不通及脏腑功能失常为内在病理基础的一类病证。肢体即四肢和外在的躯体,与经络相连,具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用,在生理上以通利为顺,在病理上因瘀滞或失养而为病。

经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下,沟通脏腑表里;络脉横行经脉之间,交错分布在全身各处。《灵枢…本脏》云:“经脉者,所以行血!选!书!网!x!u!a!n!s!h!u!。c!o!m气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”概括了经络的功能作用。经络既是疾病传变的反应系统,抗御外邪的防卫系统,又是运行气血的循环系统,主束骨而利关节的运动系统。同时经络又是躯体各部的联络系统,如《灵枢·海论》说:“夫十二经脉者,内属于腑脏,外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。经络在人体,内联五脏六腑,外络四肢百骸,是沟通内外,联系上下,运行气血,输布营养,维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、骨骼、筋脉、肌表等有机相连,在病理状态下,经络受邪,闭阻不通,脏腑戕伤,诸病从生。

肢体经络病证涉及范围较广,虽然症状表现在肢体,但其病机常涉及多个脏腑,不便归属于某个单一脏腑系列进行讨论,故独列一章。本章仅就痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛展开讨论。而与经络肢体相关的其他病证,将在本书相关章节或有关学科中讨论。

第一节痹证

痹证是因感受风寒湿热之邪,闭阻经络,气血运行不畅,引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证。

痹证《内经》称为痹,提出病因以风、寒、湿邪为主。《素问·痹论》云:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿者也。”并根据病邪的偏胜进行分类,日:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”《素问·四时刺逆从论》云:“厥阴有余病阴痹,不足病生热痹。”《痹论》还根据风寒湿邪伤人的季节与所伤部位之异,将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹。病邪深入,内传于五脏六腑,又可导致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹五脏痹。汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》另立“历节病”,认为“历节痛,不可屈伸”,“其痛如掣”,“诸肢节疼痛,身体旭赢,脚肿如脱”是其主症,病位在肝

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