中医内科学-第84章

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3。阴虚火旺证

症状：夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。

证机概要：虚火内灼，逼津外泄。

治法：滋阴降火。

代表方：当归六黄汤加减。本方具有滋阴清热、固表止汗的功效，适用于阴虚火旺引起的汗证。

常用药：当归、生地、熟地滋阴养血，壮水之主，以制阳光；黄连、黄芩、黄柏苦寒清热，泻火坚阴；五味子、乌梅敛阴止汗。

汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗；潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热；兼气虚者，加黄芪益气固表。以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。

4。邪热郁蒸证

症状：蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉弦数。

证机概要：湿热内蕴，逼津外泄。治法：清肝泄热，化湿和营。

代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泻火，清利湿热，适用于邪热郁蒸所致的汗证。

常用药：龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热；泽泻、木通、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血和营；糯稻根清热利湿，敛阴止汗。

里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿，方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。

【预后转归】

单纯出现的自汗、盗汗，一般预后较好，经过治疗大多可在短时间内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗、盗汗，则病情往往较重。治疗时应针对原发疾病，且常需待原发病好转、痊愈，自汗、盗汗才会减轻或消失。

【预防调护】

加强体育锻炼，注意劳逸结合，避免思虑烦劳过度，保持精神愉快，少食辛辣厚味。汗出之时，当避风寒，以防感冒。汗出之后，应及时用干毛巾将汗擦干。出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。

【临证备要】

1。明辨伴随症状，整体调治。汗证多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病证同时并见，也是虚劳、痨瘵、失血、妇人产后血虚等病证中的一个常见症状。中医对其有比较系统、完整的认识，若辨证用药恰当，一般均有良好的疗效。

2。辨别气虚、阴虚、血瘀，重视活血化瘀。一般情况下，自汗多属气虚，盗汗多属阴虚，但也有阳虚盗汗，阴虚自汗，因而必须四诊合参，才能辨证准确。临证还可见瘀血引起自汗盗汗者，如《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竞有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”故活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视。

【医案举隅】

叶某，女，17岁，学生。1975年1月23日初诊。

自幼即患盗汗，平时傍晚面部升火，手心灼热，寐中出汗，胃纳甚差，每餐进食二两，多食即腹胀，嗳气，大便干燥，二三日一次，口干黏而苦。舌苔薄腻，脉细数。胸透：两肺无明显病变，心膈无异常。治拟滋阴清热，润燥通腑。

处方：元参12g，北沙参12g，制川军6g，知母12g，瓜蒌皮9g，大腹皮9g，青陈皮各9g，佛手6g，6剂。

二诊：1月30日。大便已润，略有泛恶，入暮升火，手心汗出而凉，口微苦。再守原意。

原方去北沙参，制川军改为4。5g，加地骨皮12g，6剂。

三诊：2月6日。面部升火烘热已减，盗汗已少，胃纳渐香，午餐可进三两，但大便干结不爽。苔薄腻，脉细。阴液渐复，内热渐清，肠燥未润，再予滋阴降火润腑之法。

处方：元参12g，北沙参12g，制川军6g，知母12g，瓜蒌皮9g，大腹皮9g，地骨皮12g，白薇12g，青陈皮各9g，7剂。

按：本案证属盗汗，阴虚而致虚火旺，因肺胃阴虚，虚火上炎，灼伤肺胃阴津，需标本兼治，予养阴、清热、润燥、通腑之剂。大便已通而虚火未退，加入养阴清虚热之品扶正祛邪。阴液渐复，内热渐清，肠燥未润，则可复用滋阴降火润腑之法，切忌通腑过度。

（上海中医学院附属龙华医院。黄文东医案。上海人民出版社。1977）

古代文献精选】

《济生方·诸汗门》：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴必乘，故发厥、自汗。又况伤风、中暑、伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳、历节、肠痈、痰饮、产褥等病，皆能致之。”

《医学正传·汗证》：“若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而溅溅然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也；盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”

《医宗必读…汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。”

第七节肥胖

肥胖是由于过食、缺乏体力活动等多种原因导致体内膏脂堆积过多，使体重超过一定范围，或伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一种疾病，是多种其他疾病发生的基础。

《内经》把肥胖分为肥、膏、肉三个类型。《灵枢·卫气失常》日：“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚，皮满者肥；胭肉不坚，皮缓者膏；皮肉不相离者肉。”其中以膏人“纵腹垂腴”为首。可以看出这是根据皮下脂肪的多少，对肥胖进行分型，有别于众人“皮肉脂膏，不能相加”的特点。在《灵枢·阴阳二十五人》中认识到肥胖者特有“气有余”体质。并且《内经》已记载肥胖与消渴、中风、偏枯、痿厥等多种疾病有关，均由摄入过多所导致。如《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。”后世医家在《内经》的基础上，不断丰富对肥胖的认识。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“夫尊荣人骨弱肌肤盛。”发现肥胖者易于发生骨的病变。元·朱彦修《丹溪心法》及清·喻昌《医门法律》提到肥人多痰湿。明·张介宾《景岳全书·杂证谟》认为肥人多气虚。清·吴道源《女科切要》认为：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”在治疗方面，《素问·奇病论》日：“治之以兰，除陈气也。”是主张通过芳香清化之品来治疗肥胖及其并发病证；而《丹溪心法·中湿》提出肥胖应从湿热及气虚两方面着手。

本病证主要涉及西医学中的单纯性（体质性）肥胖、代谢综合征等疾病。其他具有明确病因的继发性肥胖，应以治疗原发病为主。对于无症状的2型糖尿病，若肥胖者可参考本病辨证治疗。

【病因病机】

肥胖的病因与饮食、年龄、先天禀赋、缺乏运动等多种因素相关。胃强脾弱之人，在病因作用下，酿生痰湿，导致气机运行不畅，血行瘀滞，郁遏生热，导致肥胖及相应病理变化。

一、病因

1。饮食失节

暴饮暴食之人，常胃热偏胜，腐化水谷之功能亢旺。大量摄人肥甘厚味，困遏脾运，久则致脾之运化功能受损。进一步发展，则导致超量水谷不能化为精微，遂变生膏脂，随郁气之流窜而停于筋膜腔隙，形成肥胖。故《素问·奇病论》有“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”之论述，表明了饮食失于节制是导致肥胖的关键因素。

2。年老体弱

壮年之后，正气渐减，尤其阳气渐耗，阴气渐胜，起居变衰，使肺、脾、肾主水失职，痰浊渐生，与渐盛之阴气相互促进，推动体重随着年龄的增加而不断加重。《素问·阴阳应象大论》说：“年四十……起居衰也；年五十，体重，耳目不聪明矣。”

3。先天禀赋

肥胖发病具有一定的家族多发性。现代研究发现具有一定的遗传特性。体质与遗传有密切关系。中医认为阳热体质，胃热偏胜，食欲亢进。摄人过多水谷，困遏脾运，痰浊内生，堆积而发为肥胖。

4。缺乏运动

则生阳，静则生阴。喜坐懒动之人，阴盛而阳弱，’阳气之气化功能不足，可致津液不归正化，停为痰湿，化为脂膏而致肥胖。唐·孙思邈《备急千金要方·养性》有“养性之道，常欲小劳”、“饱食即卧，乃生百病”的告诫，认识到合理的体力活动是必须的。

二、病机

肥胖病机为胃强脾弱，酿生痰湿，导致气郁、血瘀、内热壅塞。所谓胃强脾弱是相对而言的。阳明阳盛，胃强者易于化热，胃热消灼，使水谷腐熟过旺。太阴阴盛，脾为土性，易伤阳气，易受湿困，乃生痰之源。胃纳太过，壅滞脾土，一则酿生湿热，进而化生痰湿；二则损伤脾阳，脾失运化而生痰湿。痰湿阻碍气机则致气郁。无论痰湿还是气郁，均可壅郁生热。痰瘀互生，气郁血瘀，热伤血络。因此，在痰阻、气郁、内热的基础上，也可形成瘀血。《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满。”“中满”即痰湿、气郁。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。”即指在肥胖痰湿基础上，发生血瘀和气滞。

病位主要在脾胃及肌肉，但与肾气虚衰关系密切，并可涉及五脏。

本病有虚、实之不同，但总体上是实多虚少。实主要在于胃热、痰湿，其中胃热是痰湿之因，膏脂堆积而成痰湿是胃热多食之果。先贤有“肥人多痰”之说。痰湿常与气郁、瘀血、水湿相兼为病，故痰瘀互结、痰气交阻、痰饮水肿者常见。虚主要是脾气亏虚，运化不足而水谷精微积为痰湿。故前人又有“肥人多气虚”之见。也有脾。肾阳气不足，或兼见心、肺气虚及肝胆疏泄失调者。此外，尚有虚实相兼的本虚标实或标实本虚的情况，无论本于虚还是本于实，最终都导致膏脂堆积而为病。

临床病机之间的转化常见于三种情况。一是虚实之间的转化。如胃强者过食肥甘，水谷精微超过机体的需要而化为痰湿，聚为膏脂，形成肥胖，这见于大多数肥胖者的早期阶段，属于实证。但如长期饮食太过，加上痰湿郁遏，则可损伤脾胃，使脾阳不振、脾虚不运，也可导致胃失受纳，后天失养，正气因之而渐耗，病性逐渐由实转虚，久则脾病及肾，终致脾肾两虚。脾虚失于运化，痰湿内生，停于脏腑，阻于经络，气因湿阻，瘀因痰生，而致痰湿、气郁、瘀血相杂，从而转为以邪实为主之证，或正虚与邪实兼夹。二是各种病理产物之间的相互转化。如痰湿内停日久，阻滞气血的运行，可导致气滞或（和）血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，转化为郁热、痰热、湿热或瘀热互结。三是肥胖病变日久，常变生它病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。长期食欲旺盛，有恣食膏粱厚味的不良饮食习惯，或同时缺乏体力活动。可有肥胖家族史。

2。身体肥满超过常人，腹大膏厚，甚者腹凸脂壅，纵腹垂腴。

3。可伴有头身困重、腹胀满、神疲乏力、少气懒言、倦怠懒动等。

4。排除水液潴留等非膏脂堆积导致的身体肥满或腰腹肥大。

二、病证鉴别

肥胖与水肿：水肿严重时体重也增加，严重腹水者也出现腹部胀满。但水肿有阴水和阳水的不同，或从下肢肿起，或从头面部肿起，甚则全身皆肿，其特点是压之常可形成凹陷。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨虚实

本病辨证虽有虚、实之不同，但由于实邪停滞是导致体重增加的根本，故总体上是实多而虚少。实主要在于胃热、痰湿、气郁血瘀。虚主要是脾气亏虚，进而可出现脾肾阳气不足。虚实相兼者，当同时有虚、实两类证候，又当细辨其虚与实孰多孰少之不同。

2。辨标本

本病之标主要是膏脂堆积，可同时兼有水湿、痰湿壅郁。而导致膏脂堆积的根本，多在于胃热消灼、脾虚失运、脾肾阳气不足等，痰湿、气郁、瘀血久留，也是导致膏脂堆积不化的原因。

3。辨脏腑病位

以脾、胃为主，涉及五脏。肥胖而多食，或伴口干，大便偏干，病多在胃。肥胖伴乏力，少气懒言，疲倦少动，或伴大便溏薄，四肢欠温者，病多在脾。若伴腰酸背痛，或腿膝酸软，尿频清长，畏寒足冷，病多在肾。久病入络，或痰凝血瘀，则常病及心、肝。

二、治疗原则

补虚泻实是本病治疗的基本原则。虚则补之，多用益气健脾；病及于肾，则当益气补肾。实则泻之，常用