中医内科学-第82章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页,按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页,按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
————未阅读完?加入书签已便下次继续阅读!
【古代文献精选】
《素问·奇病论》:“帝日:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯日:此五气之溢也,名日脾瘅。夫五味人口藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘。此肥美之所发也。此人必数食甘美,而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》:“趺阳脉浮而数,浮则为气,数即为消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即消渴。”
《景岳全书·三消干渴》:“凡治消之法,最当先辨虚实。若察其脉证,果为实火致耗津液者,但去其火则津液自生,而消渴自止。若由真水不足,则悉属阴虚,无论上、中、下,急宜治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病必自愈。若但知清火,则阴无以生,而日见消败,益以困矣。”
第五节内伤发热
内伤发热是指以内伤为病因,脏腑功能失调,气血阴阳失衡为基本病机,以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓,病程较长,热势轻重不一,但以低热为多,或自觉发热而体温并不升高。
《素问·调经论》对“阴虚生内热”有较详细记载,指出劳倦过度,阴阳失调可发热。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗阴阳两虚的虚热症状,可谓开后世甘温除热治法的先河。宋·钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上,提出了心热用导赤散,肝热用泻青丸,脾热用泻黄散,肺热用泻白散等,并将金匮肾气丸化裁为六味地黄丸,为阴虚内热的治疗提供了重要的方剂。元·李东垣提出脾胃气虚发热,并以补中益气汤治疗,使升阳补气法即甘温除大热之法在治疗内伤发热中起了重要作用。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述,认为阳有余而阴不足,强调泻火以保阴,反对浪用辛燥。明·张景岳《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述,在病机上也有发挥,如《景岳全书·火证》说:“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。”用右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂,值得重视。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称,气虚发热用气虚柴胡汤,血虚发热用血虚柴胡汤治疗。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指气虚发热)、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种,有助于对内伤发热的深入辨证论治。清·王清任《医林改错》及清·唐容川《血证论》二书对瘀血发热特点的描述,在内伤发热的辨证上有很大意义。
凡是不因感受外邪所导致的发热,均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热,肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热,和某些原因不明的发热,具有内伤发热的临床表现时,均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血,其病机主要为气、血、阴、阳亏虚,以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热。
一、病因
1。久病体虚
由于久病或原本体虚,失于调理,以致机体的气、血、阴、阳亏虚,阴阳失衡而引起发热。若中气不足,阴火内生,可引起气虚发热;久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或长期慢性失血,以致血虚阴伤,无以敛阳,导致血虚发热;素体阴虚,或热病日久,耗伤阴液,或治病过程中误用、过用温燥药物,导致阴精亏虚,阴衰则阳盛,水不制火,而导致阴虚发热。寒证日久,或久病气虚,气损及阳,脾肾阳气亏虚,虚阳外浮,导致阳虚发热。
2。饮食劳倦
由于饮食失调,劳倦过度,使脾胃受损,水谷精气不充,以致中气不足,阴火内生,或脾虚不能化生阴血,而引起发热。若脾胃受损,运化失职,以致痰湿内生,郁而化热,进而引起湿郁发热。
3。情志失调
情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火,或恼怒过度,肝火内盛,导致气郁发热。正如元·朱震亨《丹溪心法·火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。在气机郁滞的基础上,日久不愈,则使血行瘀滞而导致血瘀发热。
4。外伤出血
外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面:一是外伤以及出血使血循不畅,瘀血阻滞经络,气血壅遏不通,因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多,或长期慢性失血,以致阴血不足,无以敛阳而引起血虚发热。
二、病机
内伤发热的病机大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实,其基本病机为气、血、湿等郁结,壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚,其基本病机是气、血、阴、阳亏虚,或因阴血不足,阴不制阳,水不济火,阳气亢盛而发热,或因中气不足,阴火内生,或阳气虚衰,阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调,阴阳失衡所导致。
本病病机复杂,可由一种也可由多种病因同时引起发热,如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚,由轻转重,其中以瘀血病久,损及气、血、阴、阳,分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚,而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久伤阴,则转化为气郁阴虚之发热;气虚发热日久,病损及阳,阳气虚衰,则发展为阳虚发热。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。内伤发热起病缓慢,病程较长,多为低热,或自觉发热,而体温并不升高,表
现为高热者较少。不恶寒,或虽有怯冷,但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
2。一般有气、血、阴、阳亏虚,或气郁、血瘀、湿阻的病史,或有反复发热史。
3。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。
二、病证鉴别
内伤发热与外感发热:内伤发热的诊断要点已如上述,而外感发热表现的特点是:因感受外邪而起,起病较急,病程较短,发热初期大多伴有恶寒,其恶寒得衣被而不减。发热的程度(体温)大多较高,发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪,正邪相争所致,属实证者居多。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨证候虚实
应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实,这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实,由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实,表现虚实夹杂证候者,应分辨其主次。
2。辨病情轻重
病程长久,热势亢盛,持续发热,或反复发作,经治不愈,胃气衰败,正气虚甚,兼夹证多,均为病情较重的表现,反之则病情较轻。若内脏无实质性病变,仅属一般体虚所致者,病情亦轻。
二、治疗原则
根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,治宜解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外,其余均应以补为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》说:“实火宜泻,虚火宜补,固其法也。然虚中有实者,治宜以补为主,而不得不兼乎清……若实中有虚者,治宜以清为主而酌兼乎补。”
三、证治分类
1。阴虚发热证
症状:午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥,舌质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。
证机概要:阴虚阳盛,虚火内炽。
治法:滋阴清热。
代表方:清骨散加减。本方具有清虚热、退骨蒸的功效,为治疗阴虚发热的常用方剂。
常用药:银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热;鳖甲滋阴潜阳。
盗汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;阴虚较甚者,加玄参、生地、制首乌滋养阴精;失眠者,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神;兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者,加太子参、麦冬、五味子益气养阴。
2。血虚发热证
症状:发热,热势多为低热,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质淡,脉细弱。
证机概要:血虚失养,阴不配阳。
治法:益气养血。
代表方:归脾汤加减。本方具有补气生血、健脾养心的功效,适用于心脾气血不足之发热。
常用药:黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾;当归、龙眼肉补血养血;酸枣仁、远志养心安神;木香健脾理气。
血虚较甚者,加熟地、枸杞子、制首乌补益精血;发热较甚者,可加银柴胡、白薇清退虚热;由慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈炭止血;脾虚失健,纳差腹胀者,去黄芪、龙眼肉,加陈皮、神曲、谷麦芽健脾助运。
3。气虚发热证
症状:发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
证机概要:中气不足,阴火内生。
治法:益气健脾,甘温除热。
代表方:补中益气汤加减。本方具有益气升阳、调补脾胃的功效,适用于气虚发热证,是甘温除热的代表方剂。
常用药:黄芪、党参、白术、甘草益气健脾;当归养血活血;陈皮理气和胃;升麻、柴胡既能升举清阳,又能透泄热邪。
自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;时冷时热,汗出恶风者,加桂枝、芍药调和营卫;脾虚夹湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,加苍术、厚朴、藿香健脾燥湿。
4。阳虚发热证
症状:发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色咣白,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力。
证机概要:肾阳亏虚,火不归原。
治法:温补阳气,引火归原。
代表方:金匮肾气丸加减。本方具有温补肾阳的功效,适用于阳虚发热证。本方虽为温阳剂,但方中却配伍了养阴药,其意义在于阴阳相济。
常用药:附子、桂枝温补阳气;山茱萸、地黄补养肝肾;山药、茯苓补肾健脾;丹皮、泽泻清泄肝肾。
短气甚者,加人参补益元气;阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾温肾助阳;便溏者,加白术、干姜温运中焦。
5。气郁发热证
症状:发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,纳食减少,舌红,苔黄,脉弦数。
证机概要:气郁日久,化火生热。
治法:疏肝理气,解郁泻热。
代表方:丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成,具有疏肝解郁、清热泻火的功效,适用于气郁发热证。
常用药:丹皮、栀子清肝泄热;柴胡、薄荷疏肝解热;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、甘草培补脾土。
气郁较甚,可加郁金、香附、青皮理气解郁;热象较甚,舌红口干,便秘者,可去白术,加龙胆草、黄芩清肝泻火;妇女若兼月经不调,可加泽兰、益母草活血调经。
6。痰湿郁热证
症状:低热,午后热甚,心内烦热,胸闷脘痞,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或黏滞不爽,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。
证机概要:痰湿内蕴,壅遏化热。
治法:燥湿化痰,清热和中。
代表方:黄连温胆汤合中和汤加减。前方理气化痰,燥湿清热,适用于痰热内蕴证;后方清热燥湿,理气化痰,适用于痰湿郁热证。
常用药:半夏、厚朴燥湿化痰;枳实、陈皮理气和中;茯苓、通草、竹叶清热利湿;黄连清热除烦。
呕恶,加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄浊;胸闷,苔腻,加郁金、佩兰芳化湿邪;湿热阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳。
7。血瘀发热证
症状:午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽干,但不多饮,肢体或躯干有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。
证机概要:血行瘀滞,瘀热内生。
治法:活血化瘀。
代表方:血府逐瘀汤加减。本方具有活血化瘀、行气止痛的功