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第80章

中医内科学-第80章

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2。脾肾阳虚证

症状:喘促动则为甚,心悸,气短,或伴咳嗽气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,少腹拘急,脐下动悸,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌体胖大,质淡,苔白润或腻,脉沉细而滑。

证机概要:支饮日久,脾肾阳虚,饮凌心肺。

治法:温脾补肾,以化水饮。

代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治各异,二方合用,温补脾肾,以化水饮,用于喘促,气短,胸闷,怯寒肢冷,心悸气短者。

常用药:桂枝、附子温阳化饮;黄芪、山药、白术、炙甘草补气健脾;苏子、干姜、款冬花化饮降逆;钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉补肾纳气;泽泻、茯苓利水化饮。

痰涎壅盛,食少痰多者,可加半夏、陈皮化痰和中;水湿偏盛,足肿,小便不利,四肢沉重疼痛者,可加薏苡仁、猪苓、泽兰利水除湿;津血同源,痰瘀互生,久病多唇舌紫绀,加泽兰、川牛膝、益母草化瘀行水。脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上犯,虚中夹实之候,可用五苓散化气行水。

【预后转归】

本病早期及时治疗,多能控制病情,预后良好。但若饮邪内伏或久留体内,正气不复,则其病多缠绵难愈,且易因感受外邪、饮食不当、劳欲过度等因素而反复发作,进而导致病势逐渐加重。重者可因阳气衰微,饮邪独盛,导致亡阳暴脱。《金匮要略》提供了根据脉象判断预后的范例,认为久病正虚而脉弱,是脉证相符,可治;如脉反实大而数是正衰邪盛,病为重危候;脉弦而数亦为难治之症,因饮为阴邪,脉当弦或沉,如弦而数乃脉证相反之征。

【预防调护】

凡有痰饮病史者,平时应避免风寒湿冷,注意保暖;饮食宜清淡,忌甘肥生冷之物;戒烟酒;注意劳逸适度,以防诱发。

【临证备要】

1。扶正与祛邪相宜。痰饮为病,阴盛阳虚者,健脾温肾为正治之法,发汗、利水、攻逐,乃属治标权宜,待水饮渐去,仍当温补脾肾,扶正固本。若痰饮壅盛,其证属实,可相机采用攻下逐饮、理气分消等法,以祛其邪。因攻下伤正,因此在攻下之后又当扶脾益气以固其本。

2。注意病证转化。痰饮的转归,主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利,痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面,痰饮多为慢性病,病程日久,常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰,痰瘀互结,证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。

3。关于痰的形质:根据痰的形质不同,可分为有形之痰和无形之痰。本节痰饮属有形之痰的范围。无形之痰,亦由体内水液不归正化所致,并以无形的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。如痰滞在经所导致的或痒或麻或痛痹,痰浊上犯清窍所致头昏、眩晕、耳鸣、口眼歪斜,痰闭胸阳所致胸痹胸痛等,均属无形之痰。古人所谓百病多有兼痰者、怪病多从痰治等,多指无形之痰。

【医案举隅】

唐某,男,46岁,农民。1999年3月2日初诊。

病史:10天前因受凉感冒咳嗽,未予重视。昨日忽觉心悸、气短,咳则右侧胸胁疼痛,有少量泡沫痰,右侧睡卧时感到胸胁疼痛,只能仰卧或左侧卧,渐觉体力不支而来就诊。

现症:全身酸软乏力,往来寒热,右侧胸胁苦满,心烦,口苦,咽干,咳嗽,有少量泡沫痰,气短,心悸较前几日更甚,咳嗽、喷嚏时右侧胸胁更痛,因而不敢大胆进行,大便正常,饮食不香。有长期吸烟史。察其形体偏瘦,精神不振,面色萎黄,口唇微紫暗,呼吸短气,呈抑制性咳嗽,咳时呈痛苦面容。察其右侧胸廓明显高于左侧,右侧胸廓语颤消失,呼吸音明显减弱,舌苔白而干,脉濡数。在成都中医药大学附院作CT检查(CT号:29126):自发性气胸,胸腔积液(少量)、慢性支气管炎。再三嘱其住院治疗,患者因经济困难,坚持门诊中医药治疗。

辨治:少阳不和,痰热结滞,形成“悬饮”。治以和解少阳、辛开苦降、清逐痰热之法,取小柴胡汤、小陷胸汤合方治疗。

处方:柴胡20g,黄芩20g,法半夏15g,泡参20g,炙甘草6g,黄连10g,全瓜蒌15g,生姜10g,大枣10g。每日1剂,每剂浓煎2次,每日分4次服,日三夜一。

3月8日二诊:上方服4剂,寒热尽除,精神好转,很少咳嗽,胸胁疼痛亦显著减轻,口苦、咽干等症消失,饮食知味,仍觉心悸、气短,其右侧胸廓仍无语颤,呼吸音未闻及,苔白润,脉细数。是少阳半表之邪已解,而半里之“悬饮”未除,但已折其转化之势,仍以小柴胡汤输转气机,合小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、瓜萎薤白汤化裁,积极清逐痰热结滞,以除其根本。

处方:柴胡10g,黄芩15g,法半夏15g,泡参20g,炙甘草6g,大枣20g,全瓜蒌15g,黄连10g,葶苈子15g,白芥子15g,茯苓15g,薤白15g,苏子15g。每日1剂,服4剂。

3月16日三诊:自觉心悸、气短大减,已全日上班工作(轻劳动),右侧胸语颤明显,呼吸音清晰可闻及,且较前平坦,但比左胸仍略高起。苔白润,脉细有力。原方继续,加谷芽30g保胃气,服4剂。

患者至4月16日,共服二诊方16剂,自觉已无任何不适,恢复原来的一般体力劳动工作。因其经济困难未再做CT检查。

按:本例病人为表热不解,与宿饮相合,内陷胸胁,结于少阳半表半里之位,形成“悬饮“之证。由于少阳病未解,故有寒热、口苦、咽干等症。其苔白而干,是痰热结滞之征;脉濡为正气虚,数则邪气盛,故其“悬饮”有向大结胸转化之势。然而,其邪不在表,非汗法能解;邪居胸胁,不在胃脘,非吐法能除;其病偏上,又非急下之大陷胸汤等所能荡涤。故初诊以小柴胡和解少阳为主,略加小陷胸汤辛开苦降,实遵循仲景“表解者,乃可攻之”的垂训。至二诊,半表之邪已解,着重攻逐胸胁结滞之痰热,除续用小柴胡汤输转气机之外,方中实际包括小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤、瓜蒌薤白汤诸方之意,药味不多,但可谓集逐痰散结之大成,故疗效卓著。

(黄学宽主编。全国著名中医经验集丛书·郭子光临床经验集。

人民卫生出版社。2009)

【古代文献精选】

《证治要诀·停饮伏痰》:“故善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液,亦随气而顺矣。……病痰饮而变生诸证,不当为诸证牵掣,妄言作名,且以治饮为先,饮消则诸证自愈。”

《赤水玄珠全集》:“津液者,血之余,行乎脉外,流通一身,如天之清露。若血浊气滞,则凝聚为痰,痰乃津液之变,遍身上下,无处不到。”

《明医指掌·卷三》“痰证歌”:“水谷消磨气血成,滋荣脉络壮元精。七情四气时冲逆,脾胃旋伤懒运行。胃口从此留宿饮,致令津液作痰凝。因而隧道皆壅塞,却是痰涎滞在经。或痒或麻或痛痹,或留肌膜结瘤瘿。皮间肿痛燔如火,心下寒痛冷似冰。流入胁稍成癖积,行来髀腑作酸痛。或如棉絮如梅核,或若桃胶蚬肉形。吐不出而咽不下,分明郁积在于胸。或为喘嗽心嘈杂,呕吐痰涎碧靛青。攻上头时眩晕倒,眼啁口噤耳中鸣。咽喉闭塞牙关紧,噫气吞酸呕逆频。夜卧不安奇怪梦,游风肿痛并无名。怔忡健忘时惊怖,癫走痴呆不识人。久泻形枯肠积垢,中风瘫痪失声音,女人白带男儿浊,经血愆期赤白淋。荏苒做成劳瘵病,风痫瘛疚手挛筋。遍身习习如芒刺,一线寒牵背脊心,如斯怪异延缠病,都是痰涎里面生。”

第四节消渴

消渴是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热,表现以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状的病证。

《素问·奇病论》首先提出消渴之名。根据病机及症状的不同,《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载,认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机。汉·张仲景《金匮要略》不仅有专篇讨论,且最早提出白虎加入参汤、肾气丸等治疗方药。隋·巢元方《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说:“其病变多发痈疽。”《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》说:“渴而饮水多,小便数……甜者,皆是消渴病也。”又说:“每发即小便至甜”,“焦枯消瘦”,对消渴的临床特点作了明确的论述。在并发症方面,刘河间在《宣明论方·消渴总论》中有进一步论述,言消渴一证“可变为雀目或内障”。此外,元·张子和《儒门事亲·三消论》也云:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤痱之类。”“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽。”在临床分类方面,明·戴思恭《证治要诀》明确提出上、中、下之分类,《证治准绳·消瘅》对三消的临床分类作了规范:“渴而多饮为上消(经谓膈消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”明清至现代,中医学对消渴的治疗原则及方药,有了更多更为广泛深入的研究。

根据消渴病的临床表现,西医学的糖尿病,其他具有多尿、烦渴的临床特点,与消渴病有某些相似之处的疾病或症状如尿崩症等,亦可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,病机主要是阴津亏损,燥热偏盛。

一、病因

1。禀赋不足

先天禀赋不足,是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢·五变》已经有“五脏皆柔弱者,善病消瘅”的描述,而其中以阴虚体质最易罹患本病。

2。饮食失节

《素问·奇病论》云:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”指的是脾胃损伤可致运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,进而发为消渴。饮食失节导致脾胃损伤常因长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥之品所致。

3。情志失调

长期过度的情志刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结不得疏泄,或劳心竭虑,营谋强思等郁久化火,消灼肺胃阴津而发为消渴。正如《临证指南医案·三消》说:“心境愁郁,内火自燃,乃消证大病。”

4。劳欲过度

《外台秘要·消渴消中》说:“房室过度,致令肾气虚耗故也,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”指的是房劳过度,损伤肾精,可致虚火内生,火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致肾虚、肺燥、胃热俱现,发为消渴。

二、病机

消渴病机主要在于阴津亏损,燥热偏盛,阴虚为本,燥热为标。两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。肺、胃、肾为主要病变脏腑,尤以肾为关键。三脏之中,既互相影响又有所偏重。如《医学纲目·消瘅门》说:“盖肺藏气,肺无病则气能管摄津液之精微,而津液之精微者收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二。”肺为水之上源,敷布津液,燥热伤肺,则津液不能敷布而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷,脾主运化,为胃行其津液。燥热伤脾胃,胃火炽盛,脾阴不足,则口渴多饮,多食善饥;脾气虚不能转输水谷精微,则水谷精微下流注入小便,则小便味甘;水谷精微不能濡养肌肉,则形体日渐消瘦。肾为先天之本,寓元阴元阳,主藏精。‘肾阴亏虚则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便而排出体外,故尿多味甜。病变脏腑常相互影响,如肺燥津伤,津液敷布失调,可导致脾胃失去濡养,肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛,上可灼伤肺津,下可耗伤肾阴;肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼肺胃,终致肺燥胃热肾虚,故“三多”之症常可相互并见。

消渴病日久,易发生以下病变:一是阴损及阳,导致阴阳俱虚。阴虚为本,燥热为标是消渴基本病机特点,由于阴阳互根,若病程日久,阴损及阳,可致阴阳俱虚,其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损,虚阳浮越,而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症,甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久人络,血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病,气血运行失常,阴虚内热,耗伤津液,又可导致血行不畅、血脉瘀滞。现代研究证明,消渴病多种并发症的发生与血瘀密

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