中医内科学-第75章

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进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位。伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。

【医案举隅】

陈某，女，32岁。

因母病愁思不解，郁而生病。其症心烦，头晕，失眠，胸胁苦满，午后低热，欲手足贴近砖墙凉而始爽，饮食无味，口苦，时时太息，经期前后不定，量少，色紫，夹有血块，曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消瘦，面颊色赤，舌红而少苔，脉弦。此乃肝郁化火，血虚不荣所致。又屡服苦寒之药，损伤脾阳，清阳不能升发，而阴火反乘土位，治仿东垣之法：葛根粉3g，升麻2g，羌活2g，独活2g，防风3g，白芍12g，生甘草6g，炙甘草6g，红参3g，生姜3g，大枣3枚。连服2剂，发热渐退，心烦少安，余症仍然不解，此乃肝郁血虚。方用：柴胡12g，白芍12g，当归12g，茯苓9g，白术9g，炙甘草8g，牡丹皮6g，黑栀子3g，煨姜2g，薄荷2g，香附5g，郁金5g，鳖甲9g，牡蛎9g。服药后一夜酣睡，心胸豁然，渐能饮食，但觉神疲乏力，心悸不安，脉来缓而软，改投归脾汤兼服逍遥丸，调治数日，午后之热全退，体力渐增，又以参苓白术散3剂善后，病愈。

按：气郁化火之证，其治当遵“气郁达之”、“火郁发之”之旨，宜用疏达肝胆气机之品，反投苦寒，不但闭阻气机，火郁更甚，更伤脾胃，遏抑清阳，非见肝治脾之义也。审时度势，治当升脾胃之清阳，兼泻心中阴火，选用升阳散火汤，俾脾气升发，则木郁自达。然血虚肝郁，其势未已，故再以丹栀逍遥加鳖甲、牡蛎，以养血柔肝而建功。注重培补后天，针对脾胃虚弱，加用归脾汤、参苓白术散而收全功。

（彭建中编著。中医古今医案精粹选评。学苑出版社。1998）

【古代文献精选】

《景岳全书·杂证谟》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者，非情不解。”

《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀。”“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀。”“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀。”

第二节血证

凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。因血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属该证范围。本节讨论的有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

古代医籍中，出血性疾患亦称为血病或失血。《内经》的有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证均有记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。汉·张仲景《金匮要略一晾悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》首次从临床上将数种血证的证治经验进行了总结，记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂并沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。唐·孙思邈《备急千金要方》收载了治疗血证的有效方剂，如犀角地黄汤即首载于该书。宋·严用和《济生方·失血论治》认为失血“因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”等多种原因所致，其病机则强调因于热者为多。明·虞抟《医学正传·血证》率先将各种出血病证进行归纳，并以“血证”名之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。明·缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。明·张介宾《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。清·唐容川《血证论》是首部论述血证的专书，对血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书还提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，可谓是治疗血证的重要临床经验总结。

西医学中多种急慢性内科疾病，凡以出血为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】

血证可由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。而其病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外。

一、病因

1。感受外邪

外邪侵袭以风、热、燥、火之邪为主，如损伤上部（阳络）脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热之邪损伤下部（阴络）脉络，则引起尿血、便血。2。情志过极

情志不遂，恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺，灼伤肺络则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃，灼伤胃络则引起吐血或便血。

3。饮食不节

饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃气虚，血失统摄，而引起吐血、便血。

4。劳欲体虚

神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度可导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，虚火迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5。久病

久病导致出血的机理主要有三个方面：久病阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病人络，血脉瘀阻，血不循经而致出血。

二、病机

各种原因所导致的出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外两大类。明·张介宾《景岳全书·血证》有谓：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”在火热之中，又有实火及虚火之分，外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。

证候的虚实，由外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。久病人络，血脉瘀阻，血不循经而致者为虚实夹杂。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血之后，倘若离经之血未排出体外，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长和气血的正常运行，使出血反复难止。

【诊查要点】

一、诊断依据

血证中出血是一个重要的主症，患者表现为血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。

1。鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄，出血量大者亦谓之唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。

4。吐血

吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，并有鼻腔、口腔及咽喉相关病变部位不适的症状。

5。便血

（1）便血与痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血特点为脓血相兼，且伴有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血一般不伴有脓，亦无里急后重等症状。

（2）便血与痔疮：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔。

6。尿血

（1）尿血与血淋：血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。

（2）尿血与石淋：两者均有血随尿而出。但石淋，尿时常有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止。尿血尿时一般无疼痛等症状。

7。紫斑

（1）紫斑与斑丘疹：紫斑（紫癜）为皮肤、黏膜片状或点状的出血，色紫暗，压之不退色；斑丘疹为血管出血的现象，斑疹与皮肤表面相平，丘疹略高出皮肤，均压之退色。后者多见于温病，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、出血等。

（2）紫斑与丹毒：丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛。

（二）血证主要类证的鉴别

血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征的差异，临床常见有火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄三种证候。

1。热盛迫血证

多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。

2。阴虚火旺证

一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。

3。气虚不摄证

多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病证的不同

血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

2。辨脏腑病变之异

同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

3。辨证候之虚实

一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。

二、治疗原则

治疗血证，应针对各种出血的病因病机及相关脏腑，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

1。治火

火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机。根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。

2。治气

气为血帅，气能统血。《医贯·血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”实证当清气降气，虚证当补气益气。

3。治血

《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。

三、证治分类

以下分别介绍鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证的辨证论治。

（一）鼻衄

鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。

1。热邪犯肺证

症状：鼻腔干燥衄血，或血丝涕，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。

治法：清