中医内科学-第74章
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一、病因
1。情志所伤
七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。如清·尤怡《金匮翼·积聚统论》所说：“凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾。”
2。体质因素
原本肝旺，肝气易结，或体质素弱，机体的调节能力减弱，复加情志刺激致病。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说：“诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”
二、病机
郁证的病机是情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。
由于本病多为情志所伤，始于肝失条达，气失疏泄，故以气郁为先；由气及血，则为血郁；气郁日久化火，则为火郁；气滞湿阻，聚而成痰，则为痰郁；气滞水湿不行，湿气停留，则为湿郁；食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为湿郁、痰郁、热郁等证。此六郁互为因果又互相兼杂。
病变部位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。病理性质初起以六郁邪实为主，日久转虚或虚实夹杂。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情志不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，痰气郁结，又可肝郁抑脾，饮食渐减，生化乏源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，可致心火偏亢，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。如清·林佩琴《类证治裁·一郁证》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛较为常见，或表现易怒易哭，或咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出等特殊症状。
2。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志所伤史。常反复发作，时轻时重，并且病情的反复常与上述情志因素密切相关。
3。多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。
二、病证鉴别
1。郁证梅核气与虚火喉痹
梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉号情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物等引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2。郁证梅核气与噎膈
二者均见咽中梗塞不舒的症状。梅核气系气逆痰阻于咽，乃无形之邪，自觉咽部有异物感，但无吞咽因难，其症状轻重与情绪波动有关，多见于青中年女性，预后较好。噎膈多为气、痰、瘀阻食道，乃有形之物阻于食道，以吞咽因难为主并程度逐渐加重，日久形体消瘦，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，做食管检查常有异常发现，多见于中老年人男性，预后较差。
3。郁证脏躁与癫证
两者均与五志过极、七情内伤有关，且常有相似之精神症状。脏躁多发于青中年或绝经期女性，缓慢起病，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，临床表现以精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等情志异常为主，在不发作时可如常人，多具有自知自控能力。而癫证则多发于青壮年，无显著性别差别，病程迁延，临床表现以喜怒无常、沉默痴呆、语无伦次等思维、情感、感觉甚至行为的异常为主，极少自行缓解，病人缺乏自知自控能力。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨六郁及主次
郁证的症状纷杂，应综合病史资料，抓住主症，辨别六郁及主次。郁证的发生每有精神刺激、七情所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，故郁证以气郁为主要病变，常兼有血瘀、化火、痰结、湿阻、食积。胸胁胀满，痛无定处者，为气郁；胸胁胀痛，痛有定处，舌有瘀点，则为血郁；性情急躁易怒，口苦咽干，便秘，舌红苔黄者，为火郁；胸胁满闷，咽中如有异物梗塞者，为痰郁；身重，脘腹胀满，口腻，便溏者，为湿郁；胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食者，为食郁。
2。辨脏腑
一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝，食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证则与心的关系最为密切，如心神失养、心血不足、心阴亏虚等均为心系的病变，其次是肝、脾、肾的亏虚。
3。辨虚实
本病初起一般以气、瘀、痰、火等郁为主，属实；而日久易伤正气，气血阴精不足，则属虚。
二、治疗原则
理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，又当兼顾。除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。
三、证治分类
1。肝气郁结证
症状：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便失常，或女子月经不调，舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。
治法：疏肝解郁，理气畅中。
代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气、活血止痛之功效，适用于肝郁诸证。
常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。
肝气犯胃，胃失和降，而见暖气频作、脘闷不舒者，加旋覆花、代赭石、苏梗、半夏和胃降逆；兼食滞腹胀者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，加苍术、白豆蔻、厚朴、茯苓健脾化湿，理气止痛；妇女经血瘀滞，经前乳胀腹痛者，加当归、丹参、益母草、红花活血调经。
2。气郁化火证
症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。
证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
代表方：丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁、清肝泻火的功效，适用于肝郁化火之证。
常用药：柴胡、薄荷、郁金、香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾和中；丹皮、。栀子清肝泻火。
热势较甚，口苦便结者，加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见嘈杂吞酸、嗳气呕吐者，加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎而见头痛目赤者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，去原方中当归、白术、生姜之温燥，加生地、麦冬、山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火。
3。痰气郁结证
症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之证。明·孙一奎《赤水玄珠·咽喉门》将本证称为“梅核气”。
证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。
治法：行气开郁，化痰散结。
代表方：半夏厚朴汤加减。本方行气开郁，化痰降逆，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。
常用药：厚朴、枳壳、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。
湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连^选^书^网^x^u^a^n^s^h^u^。c^o^m清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。
4。心神失养证
症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
证机概要：营阴暗耗，心神失养。
治法：甘润缓急，养心安神。
代表方：甘麦大枣汤加减。本方养心安神，和中缓急，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。
常用药：甘草甘润缓急；小麦补益心气；大枣益脾养血；郁金、合欢花解郁安神。
血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风；躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。
5。心脾两虚证
症状：多思善疑，心悸胆怯，失眠健忘，头晕神疲，面色不华，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾虚血亏，心失所养。治法：健脾养心，补益气血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草益气健脾；黄芪、当归补气养血；酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉养心安神；木香、神曲理气醒脾，并使诸药补而不滞。
心胸郁闷，情志不舒者，加合欢花、郁金、佛手理气开郁；阴虚有火，舌红、口干、心烦者，加生地、麦冬、黄连滋阴清热。
6。心肾阴虚证
症状：情绪不宁，心悸，眩晕，健忘，失眠，多梦，心烦易怒，口燥咽干，或遗精腰酸，妇女则月经不调，舌红少津，脉细数。
证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。
治法：滋养心肾。
代表方：天王补心丹加减。本方滋阴降火，养心安神，适用于阴亏血少，心肾阴虚之证。
常用药：地黄、山药、山茱萸滋补心肾；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；天冬、麦冬、玄参、丹皮滋阴降火。
心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。
【预后转归】
郁病的预后一般良好。病程较短，而情志致病的原因又是可以解除的，通常都可以治愈，而在受到刺激后，病情常有反复或波动，易使病情延长。病程较长，而情志致病的原因未能解除者，往往需要较长时间的治疗，才能收到比较满意的效果。若郁证经久，痰气互结，或化火上扰，或内蒙心神，可以发展成癫狂，临床应加重视。
【预防调护】
适当参加文体活动，增强体质，注重情志调护，正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。同时，医务人员深入了解病史，详细进行检查，细致解释病情，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的好转乃至痊愈。
【临证备要】
1。郁证以情志所伤、肝气郁结为基本病机，因此疏肝理气解郁既是郁证早期的常用治法，也是郁证总的治疗原则。理气药的选用，注意忌刚用柔，防香燥耗阴，尤其对久病阴血不足之体，更当谨慎。陈香橼、佛手、绿萼梅、玫瑰花等药性平和，理气而不伤阴，无论郁证新久，均可适当选用。应充分发挥中医药治疗本病证的优势，同时注重精神治疗的重要作用。
2。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛，宜轻灵，苦辛凉润宣通，勿投敛涩呆补，重浊滋腻。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁》华岫云按语所云，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。
3。心失所养，心神惑乱可出现多种多样的临床表现，与西医的癔症关系密切。在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例�
