中医内科学-第65章
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脉证并治》将水肿称为“水气病”，并以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五型，根据五脏发病的机制及证候不同将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，并提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则。唐·孙思邈《备急千金要方·水肿》则首次提出了水肿需忌盐的观点。宋·严用和《严氏济生方·水肿门》提出了“疮毒内归”的病因理论，并将水肿分为阴水、阳水两大类，为水肿病的辨证论治奠定了基础。明·张景岳发展了《内经》理论，进一步阐明水肿的病机，其在《景岳全书·肿胀》提出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”明·杨仁斋在《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。清·唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》中提出“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”的病机理论，为临床采用活血化瘀法治疗水肿提供了依据。
在西医学中，水肿是多种疾病的一个症状或体征，包括肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节讨论的水肿以“肾陛水肿”为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。其他水肿的辨治，如“肝性水肿”一般参照“鼓胀”一节进行论治，而“心性水肿”一般多参照“心悸”、“喘证”等章节进行论治。
【病因病机】
本病病因有风邪、疮毒、水湿之邪外袭，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦；发病机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖，水液代谢障碍，潴留体内，泛滥肌肤。
一、病因
1。风邪袭表
风为六淫之首，风邪伤人，易夹寒夹热，侵袭人体。或由口鼻入侵，壅结咽喉，内蕴于肺，或由皮毛肌腠而犯肺导致水肿。明·张景岳《景岳全书·肿胀》云：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”
2。疮毒内犯
痈疽疮疡、丹毒未能及时清解消散，内归脾肺，形成本病。如宋·严用和《严氏济生方·水肿门》云：“又有年少，血热生疮，变为肿满。”即明确指出疮毒可导致水肿。
3。外感水湿
久居湿地，冒雨涉水，水湿内侵，困遏脾阳，土不制水，或既感水湿，又受风邪，更易形成水肿。正如清…吴谦《医宗金鉴·水气病脉证》日：“皮水，外无表证，内有水湿也。”
4。饮食不节
过食肥甘，嗜食海鲜，饮酒无度，损伤脾胃；或饮食摄入不足，脾气失养；或过量摄入寒凉、温燥药物，伤及脾肾，均是水肿形成的重要原因。如明·张景岳《景岳全书·水肿》所言：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”
5。久病劳倦
劳倦过度，损伤脾肾，蒸化失司，发为水肿。如宋·严用和《严氏济生方·水肿门》所说：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”或因消渴、淋证日久，伤及脾肾，变生水肿。如唐·王焘《外台秘要·消中消渴肾消方》云：“三渴饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱。数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。”
6。禀赋不足
先天禀赋薄弱，精气不足是水肿发病的体质基础，如感外邪，易发为病。《重订严氏济生方·水肿门》云：“水肿为病，皆由真阳怯少……肾水不流……下为足膝肤肿，面浮腹胀，小便不利。”
二、病机
人体水液的正常输布与排泄，主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化功能密切相关。因肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。脾主运化，有转输、布散水精的功能。肾主开阖，有蒸化水液、通利小便的职责。三焦为决渎之官，是水液运行的通道。膀胱为储尿之腑，赖肾气而司排泄。
水肿的基本病机为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，水液潴留。风邪袭表，肺失宣肃，水道不利，则风水相搏；疮毒内侵，归于脾肺，水湿不运，则湿毒相合；外感水湿，困遏脾阳，水湿内生，则外湿与内湿相合；久病劳倦，或饮食不节，损伤脾肾，气化开阖不利，则水液内停；先天禀赋薄弱，精气不足，易受外邪，致肺、脾、肾功能失职，亦发水肿。若水肿不愈，水湿停积日久，阻滞气机，血行不畅，则形成瘀血。
水肿的病理因素有风邪、水湿、疮毒、瘀血。病位在肺、脾、肾，其中以肾为根本，因肾主水，水为至阴，肾气从阳则开，从阴则阖。若肾阳不足，气化失司，关门不利，阖多开少，水液潴留，而形成水肿。病理性质有阴阳之别，当区分虚实、寒热。阳水多由外感风邪、疮毒、水湿而成，多兼表证，属实证、热证，病在肺、脾；阴水多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，多属虚证、寒证，或本虚标实之证，病在脾、肾。
阳水和阴水、实证和虚证之间可发生相互转化或兼夹。一方面，阳水迁延不愈，反复发作，或失治误治，损伤脾肾，可转化为阴水。另一方面，阴水复感外邪，可兼夹阳水之候，形成本虚标实之证。
若水肿迁延日久，病情进展，阳损及阴，阴不制阳，肝阳上亢，则见眩晕之证。若肺、脾、肾功能衰退，水湿之邪凌心犯肺，可变生心悸、喘脱之重证。若肾阳虚衰，真阴耗竭，可见小便点滴或闭塞不通，则可转化成癃闭。病至后期，正气衰微，水湿浊毒内闭，弥漫三焦，可转变为关格。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
2。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者可全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少、恶心呕吐、口有秽味、鼻衄牙宣、头痛、抽搐、神昏谵语等
危象。
3。发病前可有外感风邪、疮毒、水湿，内伤饮食、劳倦及久病体虚病史。
二、病证鉴别
水肿与支饮、溢饮：三者均可见气喘、水肿。支饮为肺、脾、肾三脏阳气不足，水饮上凌心肺，支撑胸胁，症见气喘息粗，胸胁支满，甚则面目、四肢浮肿。溢饮为风寒闭塞玄府，肺失输布，饮溢四肢，症见喘咳痰多，胸闷身痛，恶风无汗，甚则肢体浮肿。而水肿为肺、脾、肾三脏功能失调，水液停聚，症见肢体浮肿，小便不利，甚则胸水、腹水、喘息。鉴别要点在于水肿病为先肿而后喘，支饮、溢饮则先喘后肿。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨阳水、阴水
阳水多由风邪、疮毒、水湿引起。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷，旋即复起，兼有风寒、风热等表证，病在肺、脾，属表证、实证，一般病程较短。阴水多为饮食劳倦、先天或后天因素导致的脏腑亏损引起。起病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里证、虚证或虚实夹杂证，病在脾、肾，一般病程较长。
2。辨脏腑病位
水肿应辨病变脏腑在肺、在脾、在肾、在心之不同。在肺多并见咳嗽气喘；在脾多见脘腹满闷；在肾多见腰膝酸软；在心多见心悸怔忡。对于虚实夹杂，多脏共病者，应辨本虚标实之主次。
二、治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水是水肿治疗的三条基本原则。具体而言，应视阳水、阴水之不同而异。阳水以祛邪为主，可采用发汗、利水或攻逐，同时配合解毒祛湿、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾、益气养阴，同时配以行气、活血、利水等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，须视患者的体质、病邪情况、水肿程度，采取先攻后补或攻补兼施。
三、证治分类
（一）阳水
1。风水相搏证
症状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。
治法：疏风解表，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤加减。本方具有宣降肺气、祛风利水之功效，主治风水之证。
常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。
风寒偏盛，减石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，减麻黄，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水。
2。湿毒浸淫证
症状：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
证机概要：疮毒内归脾肺，肺失通调，脾失转输，水湿内停。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿，治风水在表之水肿；后方清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用，共奏宣肺利水、清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。
常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。
脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝；症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。
3。水湿浸渍证
症状：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢为甚，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。
证机概要：水湿内侵，困阻脾阳，脾失转输，水泛肌肤。
治法：运脾化湿，通阳利水。
代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水；后方通阳利水，燥湿运脾。两方合用，共奏运脾化湿、通阳利水之功，主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致之水肿。
常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。
外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁宣肺平喘；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；若湿困中焦，脘腹胀满者，可加椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。
4。湿热壅盛证
症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。
证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。
治法：分利湿热。
代表方：疏凿饮子加减。本方功在泻下逐水，疏风发表，主治水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。
常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿，使在表之水从汗而疏解；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。
腹满不减，大便不通者，可合已椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水；若湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽干，可加白茅根、芦根，不宜过用苦寒燥湿、攻逐伤阴之品。
（二）阴水
1。脾阳虚衰证
症状：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡或胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。
治法：健脾温阳利水。
代表方：实脾饮加减。本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。
常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。
气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气；便溏者，去大腹皮；若小便短少，可加桂枝，以助膀胱气化而行水。若水肿系长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化所致，症见遍体浮肿，面色萎黄，晨起头面较甚�
