中医内科学-第64章

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为热瘴；因湿浊蒙蔽心神者，则为冷瘴。

本病总因感受疟邪所致，故病理性质以邪实为主。但疟邪久留，屡发不已，气血耗伤，不时寒热，可成为遇劳即发的劳疟。或久疟不愈，气血瘀滞，痰浊凝结，壅阻于左胁下而形成疟母，且常兼有气血亏虚之象，表现为邪实正虚。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚、恶心呕吐等症。

2。多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿大、面色苍白、乏力等症。

二、病证鉴别

1。疟疾与风温发热

风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺系症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。

2。疟疾与淋证发热

淋证初起，湿热蕴蒸少阳，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。

3。寒疟、温疟与瘴疟

疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛，甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪人心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。

【辨证论治】

一、辨证要点

疟疾的辨证应根据病情的轻重、寒热的偏盛、正气的盛衰及病程的长短，区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。

二、治疗原则

疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则。以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。

三、证治分类

1。正疟

症状：发作时症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔约30分钟，寒罢则内外皆热，常表现为高热，可持续2～6小时，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，2~3小时后，热退身凉，每日或间一两日发作一次，寒热休作有时，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。

证机概要：疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争。

治法：祛邪截疟，和解表里。

代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用，但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时，后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者。

常用药：柴胡、黄芩和解少阳；常山、草果、槟榔、半夏化痰截疟；生姜、大枣调和营卫，兼顾胃气。

若痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔白腻，去滞气碍湿之参、枣，酌加厚朴、苍术、陈皮；烦渴，苔黄，脉弦数者，去生姜、大枣，加石膏、花粉清热生津。

也可酌情选用各种剂型的青蒿素成药，如口服的有片剂，肌注的有油剂、混悬剂等。青蒿素对各种疟原虫的红内期无性体均有显著作用，故可有效控制疟疾的临床症状。

2。温疟

症状：发作时热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，或舌红干而无苔，脉弦数。

证机概要：阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。治法：清热解表，和解祛邪。

代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪作用，但前方兼有疏表散寒作用，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者，后方加人参益气生津，适用于温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。

常用药：生石膏、知母、黄芩清泄邪热；柴胡、青蒿、桂枝和解疏表；常山截疟祛邪。

若表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，去桂枝；热势较盛而气津两伤者，去桂枝，加人参、北沙参；津伤较著，口渴引饮者，酌加生地、麦冬、石斛、玉竹。

3。寒疟

症状：发作时热少寒多，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。

证机概要：素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛。

治法：和解表里，温阳达邪。

代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。前方功能和解表里，温阳达邪，用于寒多热少或但寒不热之寒疟。后方具有截疟化痰、运脾和胃作用，用于痰湿偏盛之疟疾。

常用药：柴胡、黄芩和解少阳；桂枝、干姜、甘草温阳达邪；常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮散寒燥湿，化痰截疟。

但寒不热者，去黄芩苦寒之品；寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏、知母。

4。瘴疟

（1）热瘴

症状：热甚寒微，或壮热不寒，头痛剧烈，抽搐，肢体烦痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

证机概要：瘴毒内盛，热陷心包。

治法：解毒除瘴，清热保津。

代表方：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。

常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿截疟祛邪；半夏、竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热。

壮热烦渴者，去半夏，加生石膏清热泻火；热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹；神昏痉厥，高热不退者，急用紫雪丹清心开窍。本证预后凶险，宜及早中西医结合共同抢救。

（2）冷瘴

症状：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐，腹痛腹泻，甚则形寒肢冷，经脉拘急，嗜睡不语，神志昏蒙，舌苔厚腻色白，脉弦。

证机概要：瘴毒内盛，湿浊蒙蔽心窍。

治法：解毒除瘴，芳化湿浊。

代表方：加味不换金正气散。本方燥湿化浊，除瘴截疟，用于冷瘴见有寒甚热微或但寒不热、呕吐腹泻者。

常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气；槟榔、草果截疟除湿；菖蒲豁痰宣窍。

嗜睡昏蒙者，可加服苏合香丸芳香开窍；若呕吐较甚，可吞服玉枢丹以辟秽和中止呕。

5。劳疟

症状：疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作，发时寒热较轻，面色苍白或萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，舌质淡，脉细弱。

证机概要：疟邪久留，气血耗伤。

治法：益气养血，扶正祛邪。

代表方：何人饮加减。本方功能补气养血，用于气血亏虚，久疟不已，面色萎黄，倦怠之证。

常用药：何首乌、人参、白术、当归、白芍补益气血；陈皮理气和中；生姜、大枣调和营卫；青蒿、常山祛邪截疟。

气虚较著，倦怠自汗者，可加黄芪、浮小麦；偏于阴虚，下午或夜晚见低热，舌质红绛者，加生地、鳖甲、白薇；如胸闷脘痞，大便稀溏，舌苔浊腻者，去首乌，加半夏、草果芳化湿浊。

此外，久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成痞块，此即《金匮要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛瘀化痰，方用鳖甲煎丸。兼有气血亏虚者，配合八珍汤或十全大补汤，以扶正祛邪。

【预后转归】

正疟经及时治疗，预后较好。若重复感染或不同疟原虫混合感染，或发病的初期及后期，发病常不规则，临床表现复杂，辨证较为困难。疟疾重症，出现神智症状或过高热者，一般预后较差。

【预防调护】

本病为蚊虫传播，故应加强灭蚊、防蚊措施。

疟疾发作期应卧床休息。寒战时加盖衣被，注意保暖，多饮热开水；发热时减去衣被。如高热不退，可予冷敷，或针刺合谷、曲池等穴。瘴疟神志昏迷者，应加强护理，注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予以适当处理。汗出后用温水擦身，换去湿衣，避免吹风。服药宜在疟发前2小时。饮食以易于消化、富有营养之流质或半流质食物为宜。久疟须注意休息，加强饮食调补。有疟母者，可食用甲鱼滋阴软坚，有助于痞块的消散。

【临证备要】

1。疟邪伏藏于半表半里，属少阳经脉部位，故历来有“疟不离少阳”之说。在治疗上，一般多使用柴胡之剂，但必须辨证，不能见到疟疾一概使用之，临床应掌握寒热往来的症状特点使用为宜。

2。疟疾的治疗可在辨证的基础上选加截疟药物，常用的如常山、青蒿、槟榔、马鞭草、稀莶草、乌梅等。此外，服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生呕吐不适，且难以控制发作。

3。瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗应重视解毒除瘴。若出现神昏谵语、痉厥抽搐等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医结合治疗。

【医案举隅】

友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂二帖，不愈。余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕。每日下午发作时，热多寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮。思此是“温疟”，脉洪滑、烦渴喜饮是白虎汤证，汗出恶风是桂枝汤证，即书白虎加桂枝汤：生石膏48g，知母18g，炙甘草6g，粳米18g，桂枝6g，水4盅，煮米熟汤成，温服。1剂病愈大半，2剂疟不发作。

按：据《素问·疟论》所载，温疟以“先热后寒”、热多寒少为特点，“得之于冬中风寒之邪，至春阳气大发，温热外引而发病。”

以本案临床表现，当属表证未罢，而邪传阳明，非邪在半表半里之柴胡也，故用白虎加桂枝汤取效。白虎加桂枝汤证为七分阳明，三分太阳，岳老抓住“脉洪滑、烦渴喜饮是白虎汤证，汗出恶风是桂枝汤证”的病机特点，两剂而愈，说明抓住主证是辨证论治的关键所在。足见迷信柴胡剂或其他治疟特效药而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证论治之规律。

（陈可冀等。岳美中医案集。人民卫生出版社。1978）

【古代文献精选】

《金匮要略·疟病脉证并治》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”“疟多寒者，名日牝疟，蜀漆散主之。”

《医学纲目·疟寒热》：“卫与邪相并，则病作，与邪相离，则病休。其并于阴则寒，并于阳则热；离于阴则寒已，离于阳则热已。至次日又集而并合，则复病也。”

《症因脉治·疟疾总论》：“瘴疟之症，疟发之时，神识昏迷，狂妄多言，或声音哑嗄。”“瘴气人人脏腑，血聚上焦，败血瘀于心窍，毒涎聚于肝脾，则瘴毒疟疾之症作矣。”

第五章肾系病证

肾藏精，寓元阴元阳，为人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根，故称先天之本。肾的藏精功能减退，不仅可因精关不固而致遗精、早泄，还可由于精气不足、命门火衰而影响机体的生殖能力，导致阳痿、不育。

肾主水液，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿；肾与膀胱相表里，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可出现淋证、癃闭、尿浊。此外，水肿、淋证、癃闭等病证日久不愈，可致脾肾衰惫，气化不利，浊毒壅塞，形成关格。

根据肾的生理功能和病机变化特点，可将水肿、癃闭、关格、淋证、尿浊、阳痿、遗精、早泄等归属于肾系病证。

肾与其他脏腑的关系非常密切。肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕；肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不暖土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆。依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。此外，其他脏腑病证迁延不愈，久必及肾，亦可导致肾系病证的出现。因此，临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。

第一节水肿

水肿是由于多种原因导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证。

《内经》将水肿称为“水”。对其症状，《灵枢·水胀》日：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。”并根据症状不同分为风水、石水、涌水。对其病因病机，《素问…水热穴论》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”对其治疗，《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则。汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》将水肿称为“水气病”，并以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五型，根据五脏