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第6章

中医内科学-第6章

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病机:脾虚不运,湿邪内停。治法:健脾化湿。

方药:香砂六君子汤加减。本方健脾理气和胃,治脾胃气滞,腹胀,纳差,便溏等症。

药用党参、白术、甘草补气健脾;茯苓、苡仁运脾渗湿;半夏、陈皮燥湿运脾,理气和胃;木香、砂仁化湿行气。

如脾阳不足,阴寒内盛,伴见腹中冷痛,手足不温者,加肉桂、于姜温脾散寒。

四、内燥

内燥是津液耗伤的一种表现,多由热盛津伤,或汗、吐、下后伤亡津液,或失血过多,或久病精血内夺等原因引起。主要病机是津液耗伤,阴血亏耗,病变可涉及肺、胃、肝、肾。内燥的临床表现以口咽干燥、皮肤干涩粗糙、毛发于枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等津伤血少的症状为主,故又称为“津亏”或“血燥”。

1。肺胃津伤

症状:时发低热,干咳无痰,口渴欲饮,大便干结,小便短少。舌红少苔,脉细而数。

病机:燥伤肺胃,津液亏耗。

治法:滋养肺胃,生津润燥。

方药:沙参麦冬汤加减。本方甘寒生津,滋养肺胃,治燥伤肺胃,口干咽燥,干咳痰少者。

药用北沙参、麦冬、天花粉、玉竹润养肺胃之阴;桑叶清宣肺热;扁豆、甘草和养胃气。

若津伤为主,内热不甚者,可用五汁安中饮,取梨、藕、荸荠、麦冬、芦根汁,以生津养液。

2。肝肾阴亏

症状:口干咽燥,头晕目眩,或耳鸣耳聋,或五心烦热,或腰脊酸软,盗汗遗精,或骨蒸潮热。舌红少苔,脉沉细而数。

病机:肝肾不足,阴虚内热。

治法:滋补肝肾,养阴润燥。

方药:六味地黄丸加减。本方滋养肾阴,治肾阴不足,虚火上炎,腰酸,口干咽燥,眩晕耳鸣等。

药用地黄、枸杞子、制首乌、山萸肉养阴益肾;麦冬、玄参滋养阴液;黑芝麻、桑椹、女贞子、知母润燥生津。

若见虚火偏亢,烦热、遗精、盗汗者,加知母、龟板滋阴清火。

五、内火

内火多由情志抑郁,劳欲过度,导致脏腑阴阳失调,内热炽盛而引起,称为“五志之火”。内火有虚实之分,如《素问·调经论》说:“阴虚生内热……阳盛生外热。”实火多属心肝气郁化火,或胃热火盛,有火旺的一系列症状;虚火多为肺肾阴虚火旺,表现阴虚特点。但火旺每易伤阴,与阴虚有互为因果的关系。辨证应以虚实为纲,结合脏腑病位,采取相应治法。

1。实火

症状:头痛,面红目赤,心烦易怒,不寐,口苦口干,口舌生疮,齿龈肿痛,吐衄出血,尿赤便秘。舌苔黄腻,舌质红,脉数或弦数。

病机:心肝火旺,胃热火盛。

治法:清热泻火。

方药:泻心汤、龙胆泻肝汤加减。前方苦寒清热泻火,治心胃火盛,烦热、面赤、吐衄出血、便秘等症;后方清肝泻火利湿,治肝胆湿热实火,头痛、目赤、胁痛等症。药用大黄、黄芩苦寒清热泻火;黄连、竹叶清心泄热;龙胆草、山栀清泻肝胆实火;泽泻、木通、车前子清利湿热,导火下行。

若火盛伤阴加麦冬、生地、天花粉、石斛。

2。虚火

症状:五心烦热,潮热骨蒸,颧红,盗汗,口干咽燥,头晕目涩,腰膝酸软,干咳痰少带血,形体消瘦。舌红少苔或花剥,脉细数。

病机:肺肾阴虚,虚火内灼。

治法:滋阴降火。

方药:百合固金汤、知柏地黄丸加减。前方滋阴清热,润肺化痰,治肺肾阴亏,虚火上炎,咽燥干咳、低热等症;后方治肾阴亏虚,相火偏亢,潮热骨蒸、头晕、腰酸、遗精等症。

药用百合、沙参、麦冬滋养肺阴;生地、玄参、山萸肉滋肝肾之阴;黄柏、知母苦寒坚阴,清热降火。

咳嗽加百部、贝母清润止咳;骨蒸潮热,加鳖甲、地骨皮、丹皮育阴清热降火。

【临证备要】

内风、外风的治疗用药是相对的,治疗内风病证,也可配合使用治外风药,如治肝风人络,肢体麻木不遂,用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等,可以提高疗效。内风往往夹痰夹火,故用平肝息风法宜兼顾化痰清火法,病属虚风者当以滋肾柔肝法为主。内寒多因脾肾阳虚,当区分是寒邪偏盛为主,还是以阳气虚衰为主。内湿致病重浊腻滞,易壅塞气机,辨证应分虚实、审寒热;临床还应掌握外湿与内湿的类证鉴别,以及内外湿邪的相互影响。内燥治以养阴生津为主,但有肺胃、肝肾之分,阴虚火炎者,适当配合清热泻火之品。内火,当区分虚实,结合不同脏腑用药。心肝之火多属实,心火宜用黄连、栀子清心泻火,肝火宜用龙胆草、黄芩清泻肝胆;肺肾之火多属虚,宜用滋肾润肺、养阴清火法。

第三节脏腑病证辨治概要

脏腑病证,是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。由于各个脏腑的生理功能和病理变化有所不同,故表现的病证也多种多样。根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证,这就是脏腑辨证。临床的辨证方法虽然很多,且各有特点,但要辨明病证的部位、性质,并指导治疗,都必须落实到脏腑。因此,脏腑辨证是辨证论治的核心。脏腑是构成人体的一个有密切联系的整体,五脏之间有生克乘侮的关系,脏腑之间有互为表里的联系,因此,在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发,不仅要考虑一脏一腑的病理变化,还必须注意脏腑问的联系和影响,只有这样,才能把握某一脏腑病的本证,又抓住病变全局。

五脏六腑通过各自所属的经络,将四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等联结成一个有机的统一整体,所以脏腑的病证,与十二经脉又密切相关,因此,脏腑的病证应联系经脉的循行部位,综合分析。

气血津液由脏腑化生、输布,而脏腑又赖之以进行正常的生理活动,脏腑发生病变则可影响气血津液的化生和输布,而气血津液的病变也可影响脏腑的功能活动,所以气血津液的病变不能离开脏腑的病变而孤立存在。

脏腑病证,既涉及气血津液,又与经络密切相关,虽然错综复杂,但归纳其证候性质,仍不出八纲辨证的范围,因此,脏腑辨证,还必须以八纲辨证为基础,进行分析研究,才能全面地认识病证的本质。



肺居胸中,其位最高,对其他脏腑有覆盖、保护作用,所谓“肺为五脏华盖”。肺叶娇嫩,其性清虚而喜煦润,喜润恶燥,易受内外之邪侵袭而致病,故又称“娇脏”。

【藏象与病能】

一、主气

肺主一身之气,为生气之源,与人体元气的生成密切相关。元气、真气是肺吸入的清气与谷气相并而成的“宗气”,再结合肾中之精气组成,其气贯血脉而充养全身。肺的病理生理具体表现如下:

1。司呼吸。开窍于鼻

肺为宗气出入之所,气机升降之枢,吸入清气,呼出浊气。肺气通于鼻,肺气不利,升降失司,则可出现咳嗽,气喘,鼻塞流涕,嗅觉不利等症。

2。司声音

肺为“声音之门”,与喉相连,声由气而发,病则声音失常,发为失音。

3。合皮毛而卫外

肺主一身之表,调节卫气,输布阳气于体表皮毛,煦泽肌肤以卫外。若肺卫调节失常,卫外功能减退,可出现自汗,易于感冒,或皮肤憔悴,干槁等。

二、通调水道

“肺为水之上源。”肺气宣发、肃降则能布散津液,下输肾与膀胱。如通调失常,水液停滞,可发为痰饮、水肿等症。

三、主治节

肺气能辅佐心脏,治理调节血脉的营运,百脉皆朝会于肺。若肺气不利,治节失常,气病及血,心气虚弱,血脉不利,血瘀水停,可见咳血,紫绀,心悸,肢肿等症。

【辨证论治】

一、辨证原则

肺系疾病的辨证应分虚实。虚证有阴虚、气虚、气阴两虚;实证有风、寒、热、痰、饮、瘀等证。

二、辨主症

1。辨咳嗽

由于邪阻于肺,肺失宣肃,肺气上逆而作。据其病程的久暂,可分为暴咳与久咳两类。暴咳:病程短,外感所致,每多夹有表证。一般可分风寒、风热、风燥等不同证型。久咳:病程长,内伤所致,多伴它脏形证,常因感受外邪发作或加重。一般可分为痰湿、气火、阴虚、气虚等不同证型。

2。辨喘

以呼吸喘促,甚则张口抬肩为特征。主要病机为肺气升降出入失常。临床辨证可分为虚实两大类。实喘:由外邪、痰浊壅肺,肺气失于宣降所致。多呈急性发作,呼吸深长有力,气粗声高,脉数有力。虚喘:由于久病体虚,精气亏损,肺不主气,肾不纳气所致。病程迁延不已,病情时轻时重,呼吸短浅难续,气怯声低,脉来微弱。

3。辨痰

此指有形之痰液。由于肺气失于敷布,津液停聚而成。可从痰的色、质、量、气味等辨其病理性质。外感时邪所成之痰,病程短,多伴表证,有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰,多属久病,反复缠绵,有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。4。辨咳血

多为火盛伤络,络损血溢,或阴虚火旺,灼伤肺络所致。常分虚实两类。属实热证者,咳痰带血,血色深红,或咳血量多。属于虚者,常为阴虚所致,症见干咳痰少,痰中带血,血色鲜红,时作时止。

5。辨失音

语声嘶哑,或喑而不能出声者为失音。临床失音可分可虚实两类。实证,属外感时邪阻遏肺气,会厌开合不利所致。多为猝发,亦称为“暴喑”。常伴有风寒、风热表证。虚证,属内伤,因阴精内耗,咽喉、声道失于滋润,以致发音不利。大多由渐而成,又称为“久喑”。

三、治疗原则

肺实者,宜疏邪祛痰利气。偏于寒者宜温宣,偏于热者宜清肃。肺虚者,应辨其阴虚、气虚而培补之。阴虚者,滋阴养肺;气虚者,补益肺气;气阴并虚者,治当兼顾。四、证治分类

(一)虚证1。肺气亏虚咳嗽气短,痰涎清稀,倦怠懒言,声低气怯,面色咣白,自汗畏风。舌淡苔白,脉细弱。

治法:补肺益气法。适用于肺虚气弱,升降无权之病证。

例方:补肺汤加减。本方功能益气敛肺,止咳平喘。

常用药:黄芪、党参补元气,益肺气;五味子收敛耗散之气;熟地黄滋阴养血;桑皮、紫菀止咳化痰平喘。

若肺气上逆,喘咳较著者,伍以沉香、苏子降气止咳;肾虚不能纳气,动则喘甚者,加补骨脂、胡桃肉、脐带补肾纳气;若寒痰内盛,咳痰稀薄量多,可加钟乳石、苏子、款冬、半夏温肺化痰。

2。肺阴亏耗

呛咳气逆,痰少质黏,痰中带血,口干咽痛,发音嘶哑,午后颧红,潮热盗汗,心烦少寐,手足心热。舌红少苔,脉细而数。

治法:滋养肺阴法。适用于肺阴不足,虚火内灼之病证。

例方:沙参麦冬汤、百合固金汤加减。两方功能清养肺阴,但前方以润肺养胃生津为主,后方侧重于养肺滋肾化痰。

常用药:北沙参、麦冬、百合润肺生津;天花粉、玉竹滋养肺胃,生津止渴;川贝母、桔梗清肺化痰。

若阴虚火旺,低热明显者,可配鳖甲、青蒿、地骨皮养阴清热;兼肾阴不足者,加生地、玄参滋养肾阴;阴血不足者,加当归、白芍养血和营。

3。气阴两虚

喘促短气,咳呛痰少,质黏,烦热口干。舌红苔剥,脉细兼数。

治法:益气养阴润肺。

例方:生脉饮加减。本方益气养阴,用于肺气阴亏耗之证。

常用药:人参、黄芪、白术补肺益气;麦冬、生地、熟地滋养肺阴;五味子益气敛肺;紫菀、百部、桑白皮化痰清热利肺。

肺阴虚甚,舌红少苔,口干咽燥,加沙参、玉竹、百合等。

(二)实证

1。风寒束肺

恶寒发热,无汗,头痛,肢节酸楚,鼻塞流涕,或咳嗽频频,气急喘促,咳痰稀白,痰黏量多。舌苔薄白,脉浮而紧。

治法:疏风宣肺散寒。

例方:三拗汤、麻黄汤加减。两方均有宣肺解表、止咳化痰功能,适用于风寒束表、肺气失宣的病证。前方作用较弱,用于风寒轻证;后方散寒作用强,用于风寒重证。

常用药:麻黄、桂枝、苏叶、生姜宣肺解表散寒;半夏、陈皮、桔梗、枳壳止咳平喘,化痰理气;前胡、杏仁、甘草宣肺止咳化痰。

如表寒重,恶寒无汗而不发热者,加重麻黄、桂枝用量;鼻塞流涕较著,加荆芥、防风、苍耳子;喉中痰鸣有声,喘哮发作,加苏子、莱菔子、五味子、细辛;咳声嘶哑或失音者,加蝉衣、胖大海等。

2。风热袭肺

恶风,发热汗出,鼻流浊涕,咳声洪亮,咳痰黄稠,大便干结,小便黄赤。舌苔薄黄,脉浮数。

治法:疏风清热肃肺。

例方:桑菊饮、银翘散加减。两方共具辛凉解表、轻清宣肺的功能,适用于风热袭肺,肺失清肃之病证。前方善于疏散风热,宣

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