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第53章

中医内科学-第53章

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现为面部肿胀色黄,肌肤色黄带白,而目睛如故;黄疸则由气血之败,血不华色使然。《杂病源流犀烛·诸疸源流》对此有详细论述:“黄胖宿病也,与黄疸暴病不同。盖黄疸眼目皆黄,无肿状;黄胖多肿,色黄中带白,眼目如故,或洋洋少神,虽病根都发于脾,然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成,黄胖则湿热未甚,多虫与食积所致,必吐黄水,毛发皆直,或好食生米、茶叶、土粪之类。”颇具参考价值。

【辨证论治】

一、辨证要点

黄疸的辨证,应以阴阳为纲。阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同;阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。

1。辨阳黄与阴黄

阳黄多由湿热之邪所致,发病急,病程短,其黄色泽鲜明如橘,伴发热,口干苦,小便短赤,大便燥结,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。急黄为阳黄之重症,由疫毒引发,热毒炽盛,营血耗伤,病情急骤,疸色如金,兼见神昏谵语、发斑、壮热烦渴、出血等危象,舌质红绛,脉弦细数或洪大等。阴黄由脾胃虚寒、寒湿内阻,或肝郁血瘀所致,病程长,病势缓,其色虽黄,但色泽晦暗,伴脘腹痞闷,畏寒神疲,气短乏力,纳食减少,舌淡白,苔白腻,脉濡缓或沉迟,或舌质紫暗有瘀斑,脉弦涩。

2。辨阳黄之湿热轻重

阳黄虽由湿热所致,然有偏重于热、偏重于湿之分,故于阳黄证中应再辨湿、热之孰重孰轻。热重于湿者,身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,大便燥结,舌苔黄腻,脉弦数;湿重于热者,色泽不如热甚者鲜明,头身困重,胸满脘痞,舌苔白腻微黄,脉弦滑。

二、治疗原则

黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄;如属寒湿,应予健脾温化。利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说:“诸病黄家,但利其小便。”

阳黄证以清热利湿为主,通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径,无论湿热之轻重,苦寒攻下法的应用均有利于黄疸的消退,但须中病即止,以防损伤脾阳。至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主。阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄。黄疸中末期的治疗应重在健脾疏肝、活血化瘀,以防黄疸转生积聚、鼓胀,而先安未受邪之地。

三、证治分类

(一)阳黄

1。热重于湿证

症状:身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,胁痛,口干而苦,恶心呕吐,小便短少黄赤,大便秘结,舌质红,舌苔黄腻,脉象弦数。

证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。

治法:清热通腑,利湿退黄。

代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑、利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主方。

常用药:茵陈蒿为清热利湿退黄之要药;栀子苦寒以清利三焦之热,大黄通导阳明之积,使湿热从大小便而去。

若湿热较盛,可加茯苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去;若热毒内蕴,可加黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、虎杖、土茯苓、田基黄等以清热解毒;如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛;如心中懊侬,可加黄连、龙胆草清热除烦;如恶心呕吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕;若有砂石内阻者,加金钱草、鸡内金、郁金以化滞消石,使胆道通畅而黄退。

2。湿重于热证

症状:身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便溏垢,舌质红,舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。

证机概要:湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道。

治法:利湿化浊运脾,佐以清热。

代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去;后者作用在于利湿化浊,清热解毒,是湿热并治的方剂。

常用药:藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈蒿、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。

如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。

本证湿重于热,湿为阴邪,黏腻难解,治法当以利湿化浊运脾为主,佐以清热,不可过用苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、杏仁疏散表邪,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。

3。胆腑郁热证

症状:身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,舌红苔黄,脉弦滑数。

证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。

治法:疏肝泄热,利胆退黄。

代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆、通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结热之证。

常用药:柴胡、黄芩、半夏和解少阳,和胃降逆;大黄、枳实通腑泄热;郁金、佛手、茵陈、山栀疏肝利胆退黄;白芍、甘草缓急止痛。

若砂石阻滞,可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石;恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。

4。疫毒炽盛证(急黄)

症状:发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏谵语,烦躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。

证机概要:湿热疫毒炽盛,深人营血,内陷心肝。

治法:清热解毒,凉血开窍。

代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄,凉营解毒,适用于湿热疫毒所致的急黄。

常用药:犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒;茵陈、土茯苓利湿清热退黄。

如衄血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前草,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便;如大便不通,腹满而痛者,可加大黄、枳实、槟榔通腑行气导滞;如动风抽搐者,加用钩藤、石决明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以息风止痉;如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍。

(二)阴黄

1。寒湿阻遏证

症状:身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌体胖大,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。

证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。

治法:温中化湿,健脾和胃。

代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。

常用药:茵陈利湿退黄;制附子、干姜温中散寒以化水湿,且可制茵陈寒凉之性;白术、甘草健脾胃以利湿浊。

若湿邪较重,可加猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便;若脾虚较甚,可加黄芪、山药、薏苡仁健脾利湿;若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,健脾燥湿,行气和胃;若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附、郁金、川楝子疏肝理气;若湿浊不清,气滞血结,胁下结痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾石散,以化浊祛瘀软坚。

2。脾虚湿滞证

症状:面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌质淡苔薄,脉濡细。

证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。

治法:健脾养血,利湿退黄。

代表方:黄芪建中汤加减。本方可温中补虚,调养气血,适用于气血亏虚,脾胃虚寒之证。

常用药:黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中;当归、白芍、甘草、大枣补养气血;茵陈、茯苓利湿退黄。

如气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用;畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子温阳祛寒;心悸不宁,脉细而弱者,加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。

(三)黄疸后期

黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成积聚、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。

1。湿热留恋证

症状:脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,舌苔腻,脉濡数。

证机概要:湿热留恋,余邪未清。

治法:利湿清热,以除余邪。

代表方:茵陈四苓散加减。

常用药:茵陈、黄芩、黄柏清热化湿;茯苓、猪苓、泽泻淡渗分利;白术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。

2。肝脾不调证症状:脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠佳,大便不调,舌苔薄白,脉细弦。

证机概要:肝脾不调,疏运失职。治法:调和肝脾,理气助运。

代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气,用于肝脾气滞者;后方偏重于调养肝脾,用于肝血不足,脾气亏虚者。

常用药:当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝;党参、白术、茯苓、山药益气健脾;陈皮、山楂、麦芽理气助运。

3。气滞血瘀证

症状:胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。

证机概要:气滞血瘀,积块留着。

治法:疏肝理气,活血化瘀。

代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。

常用药:柴胡、枳壳、香附疏肝理气;当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸,以软坚消积。

【预后转归】

阳黄证,身体强壮,又能获得正确的治疗,黄疸能在短期消退;而素体虚弱、失治误治者,则易转为阴黄。阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,常可危及生命,若年高体弱者患此,每致邪毒内陷心营而难以再现生机。阴黄证倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,易转成积聚、鼓胀。

【预防调护】

预防方面,饮食要讲究卫生,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。避免滥用药物。避免血液制品的污染。黄疸流行或与病人密切接触者,应注射肝炎疫苗以防感染。

调护方面,发病初期,应卧床休息,恢复期和转为慢性久病患者可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅,使肝气条达。进食富于营养而易消化的饮食,以补益肝脾。

【临证备要】

1。黄疸可出现于多种疾病之中,临证时,除根据黄疸的色泽、病史、症状,辨别其属阴属阳外,尚应进行有关理化检查,区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质,明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断,以便采取相应的治疗措施。

2。必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中,应区别病证偏表与偏里、湿重与热重、阳证与阴证。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化,以做相应的处理。

3。关于大黄的应用:吴又可谓“退黄以大黄为专功”,茵陈与大黄协同使用,退黄效果更好。如大便干结者,加玄明粉、枳实;若大便溏,可用制大黄,一般连续服用后,大便非但不稀,反而会正常。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外,还有止血、消瘀、化徽之功,不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄,即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸,亦可配伍使用大黄。

4。关于淤胆型肝炎的治疗:淤胆型肝炎病机特点为痰湿瘀结,肝胆脉络阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中,初期多属阳黄,系湿热与痰瘀蕴结,胆汁泛溢;后期多属阴黄,为寒湿痰瘀胶结,正气渐损。治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上,常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁、莪术、丹参、虎杖、当归等;化痰散结药物如半夏、橘红、莱菔子、胆南星、苍术、硝石矾石散等;利胆通络药物如炮山甲、广郁金、金钱草、路路通、鸡内金、芒硝、山楂等。

【医案举隅】

焦某,男,28岁。初诊日期:1987年6月5日。

主诉及病史:皮肤黄染五月余。于1986年12月中旬发热,热退后出现尿黄,大便呈灰白色,厌油腻,但无纳差、恶心、呕吐,亦无明显疲乏感,后逐渐出现皮肤瘙痒,曾用联苯双酯、肾上腺皮质激素(短程应用两次),黄疸仍逐渐上升。至l987年3月初查丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常,血清直接胆红素/总胆红素(DBIL/TBIL)367。7/581μmol/L,乙型肝炎表面

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