中医内科学-第5章
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五、燥
燥为秋令主气,故燥邪为病,多发生于气候干燥、湿度较低的秋季。外感燥邪有温燥和凉燥之别。初秋有夏火之余气,燥与热合,出现类似风热的症状,则为温燥;深秋有近冬之寒气,燥与寒合,出现类似风寒的症状,则为凉燥。
外感燥邪,既具有外感病临床表现的一般特征,又有燥邪上犯上焦肺经,耗伤津液的症状,正如《素问·阴阳应象大论》所云:“燥胜则干。”
1。温燥
症状:头痛发热,微恶风寒,咳嗽少痰,咳痰不畅或痰中带血,口渴喜饮,唇干咽燥,心烦,大便干结。舌红少苔,脉细数。
病机:燥邪袭肺,肺津受伤。治法:清宣凉润。
方药:桑杏汤加减。本方清润宣肺,治燥热伤肺之感冒、咳嗽。
药用桑叶、杏仁、豆豉宣肺透邪;贝母化痰;栀子清热;沙参、天花粉、芦根、梨皮养阴保津。
若燥邪化火,伤及肺阴者,治当清肺润燥,可用清燥救肺汤。药用杏仁、桑叶、枇杷叶疏邪利肺止咳;石膏、麦冬清火生津;人参补益气阴;阿胶、麻仁滋阴润燥。
若为肠液干燥而大便干结者,可用鲜生地、鲜石斛、鲜首乌等以滋液润肠。
2。凉燥
症状:头痛鼻塞,恶寒,发热,无汗,咽干唇燥,干咳痰少,痰质清稀。舌干苔薄,脉象浮弦。
病机:凉燥束表,肺气不利。治法:宣肺达表,化痰润燥。方药:杏苏散加减。本方温散润燥,治凉燥咳嗽。
药用苏叶、前胡辛散透表;杏仁宣肺润燥;陈皮、半夏、茯苓、枳壳化痰止咳。
如恶寒重,可加葱白、淡豆豉解表;咳嗽痰多,或素有痰饮者,可加紫菀温润化痰;咳痰不多,可去半夏、茯苓。
六、火
外感之火由直接感受温热邪气所致,火邪甚于温热,两者性质相似,所以有“温为热之渐,火乃热之极”的说法。而风、寒、暑、湿、燥入里皆可化火,称为“五气化火”,如四时感邪之春伤风、夏伤暑、长夏伤湿、秋伤燥、冬伤寒,蕴结不解,均可化火。
火为阳邪,发病急骤,变化较多,病势较重,表现为热证、实证,且最易耗伤阴津,可见高热面赤,口渴引饮,烦躁不寐。火性阳热,易生风动血,如火热燔灼肝经,耗伤阴液,使筋脉失养,而致肝风内动,称热极生风,可见高热、抽搐、项强、角弓反张等症状;火热太盛,灼伤脉络,迫血妄行,可引起各种出血证,如吐血、衄血、咳血等。
火性躁动,可扰乱神明,如内陷心包可见神昏谵妄、不省人事等症;火热内扰,心神失守,可出现烦躁不安等精神失常症状。正如《素问·至真要大论》所说:“诸躁狂越,皆属于火。”
火热炽盛
症状:高热烦躁,面红目赤,气粗,口渴饮冷,口臭,便秘,溲赤,或斑疹吐衄,或神昏谵语,直视,痉厥。舌尖红绛,舌苔黄腻,或燥黄起刺,脉滑数或滑实。
病机:火毒壅盛,充斥三焦。
治法:泻火解毒。
方药:黄连解毒汤加减。本方清热泻火,凉血解毒,用于火热邪毒炽盛之病证。
药用黄连、黄芩苦寒泻火解毒;生地、玄参滋阴凉血;丹皮、紫草、山栀清热凉血。
神昏,可用牛黄清心丸清热解毒,清心开窍;热甚动风,加羚羊角粉、钩藤清热息风;热甚动血者,加白茅根、紫珠、茜草清热凉血止血;如火热内闭而腑实便秘者,用牛黄清心丸配合调胃承气汤以清心开窍,通腑泄热。
【临证备要】
外感风邪的治疗原则为疏风解表,但由于风邪往往兼夹其他外邪而致病,故应针对兼夹的病邪采取不同的治疗方法,如属风寒者宜疏风散寒,风热者宜疏风清热,风湿者宜祛风除湿。临床还应注意寒热之间的转化兼夹。风寒侵表,久而化热,应转用疏风清热法;寒包热宜清解里热,散寒透表。卫气通于肺,治疗风邪感冒,配合使用桔梗、杏仁宣肺达表,可以提高疗效。
寒邪为病,治疗用药的原则是辛热散寒。寒在表者,宜发汗解表,用麻黄汤。寒邪直中于里者,宜温中散寒。因寒邪伤及阳气,故还应注意回阳救逆。
暑邪主要由外感受,发病有明显的季节性。暑邪伤人,常易耗气伤津,故在清解暑热的同时,须顾护津气,用西洋参、麦冬等甘寒益气养阴之品。暑易夹湿,如兼见身热不解、困倦疲乏等症,宜合用芳香化湿之品,否则暑热难解。
外湿致病当分清湿在卫表还是在经络,在卫表者宜芳香化湿解表,并注意配伍宣达气机药,使气行湿化;湿在经络关节者,往往兼夹风邪,注意配合使用祛风胜湿药。且湿无定体,每因与寒、热相合而异性。
外燥重在辛散宣肺。其中温燥重在辛凉,适当加用沙参、梨皮等养阴生津药;凉燥重在辛散透表,不宜多用甘寒养阴药。
外感六淫之火多为火毒相并,充斥三焦,治宜泻火解毒,兼清三焦之火,配合通腑泄热药,则可导热下行。火毒之邪传变迅速,易于内闭心包,入血动血,故当密切注意病情演变转化,及早使用清心凉血开窍药物。
第二节内生五气病证辨治概要
内生五气,是指内风、内寒、内湿、内燥、内火,是在疾病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑生理功能的异常,从而产生类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理现象。这五种病理因素致病所表现的证候,与外感证候似是而实非,故予专节叙述。
【辨证论冶】
一、内风
内风主要是肝经病变的一类证候表现,如《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”肝为风木之脏,主藏血,主筋。肝病则风从内生,称为“肝风内动”。肝风常夹痰火为患,若风、痰、火相互搏结,随气上逆,轻则头晕目眩,四肢麻木,抽搐或震颤,重则突然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂等。如《素问·调经论》所云“血之与气,并走于上,则为大厥”,即是指此证候而言。内风的病理属性当分虚、实两端。属虚者为阴虚血少,筋脉失养,或水不涵木,以致虚风内动;属实者为肝阳化风,或热极生风。但虚实每多兼夹,因阳亢与阴虚可以互为因果,引动内风。
1。肝阳化风
症状:头晕目眩,肢体麻木,肌肉瞤动,震颤,或头痛如掣,言语不利,步履不实,面赤,甚则突然昏仆,口眼歪斜,不省人事。舌红苔薄,脉弦。
病机:肝阳上旋,阳亢化风。治法:平肝息风潜阳。
方药:天麻钩藤饮、镇肝息风汤加减。前方功能平肝息风;后方以育阴潜阳、镇肝息风为主。
药用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花平肝息风;石决明、生龙骨、生牡蛎潜阳息风;生地、白芍养阴柔肝;黄芩、山栀清肝泄热。
若阴虚明显,口干,舌红少苔,脉细弦,加龟板、玄参、麦冬滋养阴液。
2。热极生风
症状:壮热如焚,头痛,两目上视,手足抽搐,项强,甚则角弓反张,神志不清。舌红苔黄,脉弦数有力。
病机:邪热亢盛,伤及营血,内陷心肝,扇动内风。治法:清热凉肝息风。
方药:羚角钩藤汤加减。本方清肝息风止痉,治热动肝风,高热抽搐等症。
药用羚羊角、石决明、钩藤、丹皮凉肝息风;黄连、山栀、龙胆草清泄三焦火热。痰多加天竺黄、胆星、川贝清化痰热;抽搐甚加全蝎、地龙息风止痉;若大便燥结者,宜配合调胃承气汤,加大黄、芒硝攻下泄热,釜底抽薪;若神昏,另服安宫牛黄丸清热开窍。
3。阴虚风动
症状:颜面潮红,精神疲倦,手足心热,四肢瘛疚,肌肉啁动,口干舌燥。舌红绛,少苔,脉大无力。
病机:阴血不足,筋脉失养,虚风内动。
治法:滋阴养血,柔肝息风。
方药:大定风珠、补肝汤加减。前方滋阴息风,治热灼真阴,虚风内动之证;后方以补肝养血为主,治肝肾不足,阴血亏损之证。
药用生地、熟地、白芍、当归养血滋阴柔肝;木瓜、麦冬、甘草酸甘化阴;生牡蛎、石决明、鳖甲、龟板潜阳息风。
如真阴亏耗可加阿胶、鸡子黄滋填阴液。
二、内寒
内寒是机体阳气不足,寒从内生的一种表现,由脾肾阻虚而生,属虚证,故又称为“虚寒”。其中尤其以肾阳虚衰为主,故《素问·至真要大论》说:“诸寒收引,皆属于肾。”
脾主运化水谷精微,其运化功能的发挥,主要依赖肾阳的温煦。若肾阳亏虚,命门之火衰微,则“釜底无薪”,脾阳亦不能健运,表现为脾肾阳虚的证候。
1。阴寒内盛
症状:形寒怕冷,四末不温,甚则四肢逆冷,呕吐清水,或腹中冷痛,下利清谷,或呼吸缓慢,口鼻气冷,或神志迟钝,面肢浮肿。舌淡,苔白滑,脉沉细。
病机:阴寒内盛,阳气虚衰。治法:助阳祛寒。
方药:四逆汤加减。本方有回阳救逆的功效,治寒盛阳衰之证。
药用熟附子大辛大热,温阳散寒,回阳救逆;干姜、良姜、荜茇、吴萸、肉桂温中散寒。
若伴见下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,症情较险者,可选用通脉四逆汤为主方,重用干姜以温阳守中。
2。脾肾阳虚
症状:面色苍白,腰膝酸冷,或呕恶频作,脘腹冷痛,畏寒喜暖,或五更泄泻,小便清长。舌淡胖,边有齿印,脉沉细无力。
病机:脾肾阳虚,阴寒凝结。治法:温补脾肾。
方药:附子理中汤加减。本方温补脾肾以祛阴寒,治脾肾阳虚所致胃痛、腹痛、呕吐、大便溏泄等症。
药用人参、干姜补益脾气,温运脾阳;附子温肾散寒;白术燥湿健脾。
伴呕吐者加吴萸、生姜;伴五更泄泻者加补骨脂、肉豆蔻;脘腹冷痛者加肉桂。
三、内湿
内湿系指内生之湿,与脾有密切关系,故有“脾虚生湿”及“湿困脾运”等说。内湿的形成,多因素体肥胖,痰湿过盛,或因饮食失节,恣食生冷,过食肥甘,纵饮酗酒,或饥饱不节,内伤脾胃,以致脾的运化、输布津液的功能障碍,聚而成湿,且可随病因及体质的不同,而有寒化、热化之分。故《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾。”
内湿既是病理产物,又是致病因素。内湿与外湿虽有不同,但在发病过程中又常相互影响。外湿致病,多犯脾胃,导致脾失运化,湿从内生;而脾失健运,又容易招致外湿的侵袭。
内湿与外湿在病理特点方面具有相同之处,如黏滞而固着,不易速去,湿性重浊、趋下等。但内湿黏腻,更易阻滞气机,导致中焦气机不利,脾胃升降失常。若湿郁化热,或湿热内生,则可形成湿热证候。由于湿热阻滞的部位不同,因而出现不同的病证。例如湿热蕴结胸膈,上蒸于口,可见口舌生疮、糜烂,或口于、口苦等;湿热郁结肝胆,胆汁泛溢肌肤,可发为黄疸;湿热阻滞大肠,清浊不分,或脂络受损者,可出现泄泻与痢疾;湿热下注膀胱,气化不利,可出现淋浊、尿血;湿热损伤冲任,女子可见赤白带下。
1。寒湿中阻
症状:脘腹痞满作胀,或恶心欲吐,不思饮食,或头重如裹,身重或肿,或腹痛,肠鸣,泄泻。苔白腻,脉濡缓。
病机:寒湿内郁,困遏脾运。
治法:温中化湿。
方药:胃苓汤、实脾饮加减。两方均为祛湿利水剂,专治水肿、尿少。但胃苓汤燥湿通阳利水,以治水湿标实为主;实脾饮温阳健脾,化气利水,以治本虚脾阳不振,水湿无制为主。
药用苍术、白术、陈皮、厚朴燥湿除满;猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿;肉桂温化寒气。
若寒湿之邪较著者,可加附片、干姜、草豆蔻温中散寒。
2。湿热内蕴
症状:发热,倦怠,脘腹痞闷,呕恶厌食,胁痛,口苦,口黏,口渴而不欲饮水,大便泻利,小便短赤,频急,疼痛,或见目睛、肌肤黄染,周身瘙痒。舌苔黄腻,脉濡数。
病机:湿热蕴中,脾胃气滞。治法:清热化湿。
方药:甘露消毒丹加减。本方功能清热化湿泄浊,用于湿热阻于气分之证。
药用茵陈、滑石、木通清热利湿;连翘、黄芩苦寒泄热;藿香、薄荷、菖蒲、蔻仁芳化湿浊,行气醒脾。
如湿热郁结肝胆,肌肤、巩膜发黄,宜清热利湿退黄,用茵陈蒿汤;湿热郁滞大肠,泄泻、痢疾,用葛根芩连汤或芍药汤加减;湿热下注膀胱,病发淋浊、尿血,用八正散加减。
3。脾虚湿困
症状:面色萎黄不华,神疲乏力,脘腹胀满,纳谷欠香,多食则胀,大便溏软,甚或濡泻,肢体困重。舌质淡胖,或边有齿痕,舌苔白腻,脉濡细。
病机:脾虚不运,湿邪内停。治法:健脾化湿。
方药:香砂六君子汤加减。本方健脾理气和胃,治脾胃气滞,腹胀,纳差,便溏等症。
药用党参、白术、甘