中医内科学-第13章

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药用桂枝、细辛、吴茱萸温通经脉，鼓舞血行；当归、白芍、川芎养血活血，和营调经；人参、甘草、生姜、大枣益气和胃，以资生化之源，阳长阴生，血源可充。

4。血瘀

症状：痛处固定不移，或刺痛拒按，或血瘀积而不散，结成肿块（如肝脾肿大、腹腔肿块、肠覃、石瘕等），面色黧黑，肌肤甲错，或有紫斑，或红痣赤缕等。如瘀血乘心，扰乱心神，又可出现谵语、发狂等。舌质青紫或有瘀点，脉细涩。

病机：血行不畅，停滞为瘀。治法：活血化瘀。

方药：桃核承气汤或抵当汤。两方均有活血祛瘀之功，治蓄血证。但前方破瘀力较弱，用于蓄血程度较轻，其人如狂者；后方逐瘀力强，用于蓄血重证，其人发狂者。

药用桃仁、水蛭、虻虫、廑虫活血破瘀；大黄攻逐瘀结；芒硝软坚散结；甘草调胃安中，缓和药性。

兼气滞者，可加香附、旋覆花、郁金、降香；血热者，加凉血药，如生地、赤芍、丹皮等；寒凝者，加桂枝、当归、细辛。

5。血溢

症状：凡血溢脉外，即谓血溢。阳络伤的临床表现为咳血、吐血、鼻衄、齿衄和肌衄之类；阴络伤的表现为便血、尿血、月经量多等。

病机：火热迫血妄行，或阴虚火旺，灼伤血络，络伤而溢，或气虚不能摄血，溢出脉外。

治法：总的法则，出血者宜止血，但应辨证求因。血热妄行者，宜清热凉血；阴虚火旺者，宜滋阴降火宁血；气不摄血者，宜补气摄血。

方药：属于火热迫血妄行者，宜清热泻火，可用三黄泻心汤加味。药用大黄导热下行，釜底抽薪，使血止而不留瘀；黄连、黄芩清胃泻火，使胃气下泻，气顺而血不上逆。

属于阴虚火旺者，宜用茜根散。药用茜根化瘀止血；生地、玄参滋阴降火；白茅根、藕节炭、仙鹤草养阴止血。

属于气虚失摄者，宜用归脾汤。药用党参、黄芪益气摄血；当归、龙眼肉养血和营；白术、木香健脾理气，使补血而不呆滞。若血寒不得归经，又当温经止血，用附子、肉桂、炮姜、艾叶。

附气血合病

气血合病的辨证，应分清虚实。虚证有气血亏虚、气不摄血、气随血脱；实证有气滞血瘀等。

1。气血亏虚

症状：短气懒言，四肢倦怠，自汗少寐，心悸怔忡，面色苍白或萎黄无华，纳谷较差，舌淡或胖，边有齿印，苔薄白，脉细弱无力。

病机：多因久病气血耗伤，或慢性失血而致气血双亏，脏腑失养。

治法：补气养血。

方药：八珍汤。本方补益气血，治气血两虚所致的病证。

药用党参、熟地甘温补养气血；白术、茯苓健脾助运；当归、白芍养血和营；甘草和中益气；川芎和血调气；加生姜、大枣调和脾胃，促进水谷精微化生血气。

2。气随血脱

症状：出血量多，面色咣白，大汗淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，甚则昏厥，脉微细欲绝，或见芤脉。

病机：血脱而气无所依，随血欲脱。

治法：补气固脱。

方药：独参汤。

药用人参一味，益气固脱。

如四肢厥冷，汗出淋漓，阳气将暴脱者，急用参附汤益气回阳，救逆固脱。

3。气滞血瘀

症状：胸胁胀满疼痛，或头痛、腹痛，其痛如刺，痛处固定，疼痛持续，或腹部有痞块，刺痛拒按，舌暗红，有紫气或瘀斑，脉细涩。

病机：情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀。

治法：理气活血。

方药：血府逐瘀汤。本方功能理气活血通络，治气滞血瘀而致胸胁疼痛，痛如针刺等症。

药用当归须、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；川牛膝祛瘀通脉，并导血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗、枳壳开胸行气，使气行血行；生地凉血滋阴；当归养血润燥，化瘀而不伤阴血；甘草调和诸药。

三、痰病

痰是体内水津不归正化所形成的病理产物，又是导致疾病的病理因素之一。

痰的形成途径，概而言之有四：①外感六淫，阻碍气化，津液凝结为痰；②七情内伤，郁结不畅，气不布津，液聚为痰；③饮食不节，过食肥甘酒醴，积湿生痰；④劳欲体虚，脾肾亏虚，水谷不能化生精微，变为痰浊。

痰的产生，与肺、脾、肾三脏功能失调有关。肺居上焦，主治节，敷布津液。如肺气郁滞，治节无权，则津液停聚而成痰。脾居中焦，主运化，升清降浊。若脾运不健，则津液停积而生痰。肾处下焦，属水，职司开合，蒸化排泄。若火衰水亏，蒸化无权，津液亦可转化为痰。此外，肝气郁结，失于疏泄，津液亦可停滞而成痰。痰成之后，留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络而变生诸证。

由于痰的成因不同，在性质上有湿、燥、热、寒、风、气、郁等多种。

痰的临床表现颇为复杂，约言之有三：①痰涎：指排出于体外的液体物质，如咳嗽咳痰。②痰核、痰块：指凝集于躯体局部，呈有形之粒块状物。③痰征：指流注于内脏或经络之间，主要症状上表现痰象，如关节疼痛、拘挛麻木、精神失常等。

痰的病证以本虚标实为多见。辨证应掌握脏腑虚实，标本缓急。急则先治其痰，以化痰、祛痰为基本大法。根据痰的性质，采用不同法则：热痰宜清之，寒痰宜温之，燥痰宜润之，湿痰宜燥之，风痰宜散之，郁痰宜开之，顽痰宜软之。缓则求其本，治在肺、脾、肾。

1。痰阻于肺

症状：咳嗽痰多色白，易于咳出，或伴有气急喘促，喉间痰鸣有呀呷之声，或伴有恶寒发热，苔薄白，脉浮或濡。

病机：肺失宣肃，聚津为痰。

治法：利肺化痰。

方药：止嗽散。本方止咳化痰，治外感咳嗽，咳痰不爽者。

药用百部、紫菀、白前、陈皮疏利肺气，化痰止咳；荆芥、紫苏疏风宣肺解表；甘草润肺化痰，又能调和诸药。

如属风寒初起，加麻黄、桂枝；若为燥热伤肺者，加川贝母、全瓜蒌；若为湿痰内蕴者，加半夏、茯苓；如肺气不降，上气而喘咳者，可加苏子、莱菔子、旋覆花等。

2。痰蒙心窍

症状：神识昏糊，或昏倒于地，不省人事，咽喉痰鸣，或胸闷心痛，苔白腻，脉缓。

病机：痰蒙心窍，神明失用。治法：开窍化痰。

方药：导痰汤合苏合香丸。前方功专化痰，治痰浊内壅，头昏目眩，胸膈痞塞，喘嗽痰多等症；后方功专温通开窍，治寒痰内闭心窍，神志不清等症。

药用半夏、陈皮、胆星、枳实燥湿化痰；远志、菖蒲行气开郁。如属寒痰闭阻心窍，可选用苏合香丸温通开窍，行气化痰。

3。痰蕴脾胃

症状：脘痞纳少，纳谷欠香，伴恶心呕吐，倦怠无力，苔白腻，舌质胖淡，脉濡缓。

病机：脾失健运，痰浊内生。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤。本方健脾醒胃，化痰和中。

药用党参、白术健脾补气；茯苓、半夏培脾化痰；陈皮、甘草理气和胃。脾气健而胃气和，乃杜其生痰之源。

若苔腻较著者，加苍术、厚朴以燥湿化痰。

4。痰郁于肝

症状：咽中似有物阻，吞之不下，吐之不出，胸胁隐痛，嗳气频频，易怒善郁，苔薄腻，脉弦滑。

病机：肝肺气郁，痰气阻滞。治法：解郁化痰。

方药：四七汤。本方理气解郁，化痰开结，治痰气交阻，胸闷咽塞等症。

药用半夏化痰开结；厚朴化湿行气解郁；陈皮、苏叶宽胸理气；茯苓化痰渗湿；生姜、大枣和中。

如气郁较著者，加柴胡、郁金、香附、青皮，以疏理肝气。如气郁化火，炼津成痰者，可改用加减泻白散，药用桑白皮、地骨皮、丹皮、山栀、橘皮、苏子、枇杷叶等，以泻肺清热。

5。痰动于肾

症状：喘逆气短，咳唾痰沫，或遍身浮肿，形体畏寒，腰膝冷痛，尿频，五更泄泻，舌淡无华，脉沉细。或头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红少苔，脉象弦数。

病机：肾虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰。

治法：补肾化痰。

方药：阳虚用济生肾气丸。本方温阳利水，治肾虚水泛为肿为痰者。用八味丸温补肾阳，增入车前子、怀牛膝消肿利尿，兼化痰浊。若肾不纳气者，可加五味子、蛤蚧、沉香以益肾纳气。

阴虚用金水六君煎。药用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰；当归、熟地养血滋阴，固本化痰。若火旺较著者，加麦冬、知母、五味子等以滋养肾阴。

6。痰留胸胁

症状：胸闷如窒，痛引后背，咳嗽气逆，痰多黏腻色白，苔浊腻，脉濡缓。

病机：痰浊壅塞，胸阳痹阻。

治法：通阳泄浊，豁痰降逆。

方药：栝蒌薤白半夏汤。本方功能豁痰开痹散结，治胸痹证之痰浊痹阻胸阳者。

药用瓜蒌祛痰散结开胸；薤白通阳行气止痛；半夏化痰止咳平喘。

若痰浊化热，苔黄腻，脉滑数者，加胆星、黄连；如胸闷气滞较甚者，多夹气郁，可增入苏梗、香附、绿萼梅等。

7。痰阻骨节、经络

症状：骨节酸痛，关节肿胀，肢体麻木不仁，苔白腻，脉弦滑。

病机：痰浊流窜，气机阻滞。

方药：指迷茯苓丸。本方燥湿行气，化痰软坚，治顽痰人络，臂痛麻木。

药用半夏、茯苓、风化硝化痰软坚；枳壳行气通络。亦可加入南星、苡仁、白芥子、僵蚕等化痰通络。

8。痰气互结

症状：颈部肿块，按之坚硬，历久不消，或伴有胸胁胀痛，急躁易怒，苔薄腻，脉弦滑。

病机：气机郁滞，聚而成痰。

治法：理气化痰，软坚散结。

方药：四海舒郁丸、海藻玉壶汤。前方重在理气解郁化痰；后方以化痰软坚散结

为主。

药用海藻、昆布、海带、海蛤粉、海螵蛸软坚化痰；青皮、陈皮、象贝母理气化痰散结。

若急躁善怒，口干苦，为肝郁化热，可加黄芩、山栀、夏枯草清肝泄热。

四、饮病

饮是指脏腑功能失调，水液输布运化失常，停积于体内某些部位的病理产物，并常可成为致病因素。张仲景在《金匮要略》中列有专篇，还进行了具体分类，谓：“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”

饮邪的产生，或因外感寒湿，如遇气候湿冷，或冒雨涉水，或经常坐卧湿地，水湿之邪侵袭肌表，肺气不及输布，水津停滞，积而成饮；或因饮食不当，如暴饮过量，或贪食生冷，而致中阳被遏，脾失健运，津液停聚而为痰饮；或因劳欲所伤，如劳倦伤脾，纵欲伤肾，脾肾阳虚，水津失于输化，停而为饮。

饮病辨证，总属阳虚阴盛、本虚标实证，并应根据饮停部位、症状特点，分别虚实主次。治疗原则以温化为主，正虚者宜补，邪实者当攻。

1。水饮壅盛

症状：脘腹坚满胀痛，水走肠间沥沥有声，咳唾胸胁引痛，或喘咳不能平卧，舌苔白或腻，脉沉弦或弦滑。

病机：饮留肠胃，支撑胸肺。治法：攻逐水饮。

方药：己椒苈黄丸、十枣汤加减。两方均可逐水祛饮，前方用于水饮在肠，饮郁化热，水走肠间沥沥有声，腹满，便秘，后方用于饮停胸胁，咳唾引痛，胸闷气急。

药用甘遂、大戟、芫花、大黄泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，导水利尿；桑白皮、葶苈子泻肺逐饮。

饮邪上逆，胸满者，加枳实、厚朴以泄满；胁痛，胸闷，气急，苔浊腻，加白芥子、莱菔子、苏子以降气化痰。

若寒饮伏肺，遇寒触发，喘咳不能平卧，痰多白沫，伴有寒热者，又当温肺化饮，用小青龙汤加减。

2。脾肾阳虚

症状：喘促，动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，胸闷，胃部痞痛，呕吐清水，背寒，大便或溏，头昏，心慌，足跗浮肿，舌苔白滑，舌体胖大，脉沉细而滑。

病机：脾阳不运，肾阳衰微，阳虚饮停。

治法：温阳化饮。

方药：金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减。两方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治有异。

药用附子、桂枝助阳化饮；白术、苍术、山药、茯苓、泽泻健脾利水；干姜、川椒温中降逆。

食少痰多，呕吐涎沫，加半夏、陈皮、吴茱萸温中和胃；心下胀满，加枳实、厚朴开痞除满；神疲短气，配党参、黄芪补气健脾；动则气短，加熟地、山萸肉、补骨脂、沉香补肾纳气。

【临证备要】

1。许多疾病的发生，与气血不能协调有关。属于气病者有气滞、气逆、气虚、气陷、气脱等；属于血病者有血虚、血热、血寒、血瘀、血溢等。至于气滞血瘀、气血俱虚、气随血脱等，均为气血俱病引起。

2。《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”故气血病的辨证，也应从虚实着眼，同时还应辨其发病脏腑。如同一气虚，属于肺气虚者，当补肺益气；属