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第13章

中医内科学-第13章

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药用桂枝、细辛、吴茱萸温通经脉,鼓舞血行;当归、白芍、川芎养血活血,和营调经;人参、甘草、生姜、大枣益气和胃,以资生化之源,阳长阴生,血源可充。

4。血瘀

症状:痛处固定不移,或刺痛拒按,或血瘀积而不散,结成肿块(如肝脾肿大、腹腔肿块、肠覃、石瘕等),面色黧黑,肌肤甲错,或有紫斑,或红痣赤缕等。如瘀血乘心,扰乱心神,又可出现谵语、发狂等。舌质青紫或有瘀点,脉细涩。

病机:血行不畅,停滞为瘀。治法:活血化瘀。

方药:桃核承气汤或抵当汤。两方均有活血祛瘀之功,治蓄血证。但前方破瘀力较弱,用于蓄血程度较轻,其人如狂者;后方逐瘀力强,用于蓄血重证,其人发狂者。

药用桃仁、水蛭、虻虫、廑虫活血破瘀;大黄攻逐瘀结;芒硝软坚散结;甘草调胃安中,缓和药性。

兼气滞者,可加香附、旋覆花、郁金、降香;血热者,加凉血药,如生地、赤芍、丹皮等;寒凝者,加桂枝、当归、细辛。

5。血溢

症状:凡血溢脉外,即谓血溢。阳络伤的临床表现为咳血、吐血、鼻衄、齿衄和肌衄之类;阴络伤的表现为便血、尿血、月经量多等。

病机:火热迫血妄行,或阴虚火旺,灼伤血络,络伤而溢,或气虚不能摄血,溢出脉外。

治法:总的法则,出血者宜止血,但应辨证求因。血热妄行者,宜清热凉血;阴虚火旺者,宜滋阴降火宁血;气不摄血者,宜补气摄血。

方药:属于火热迫血妄行者,宜清热泻火,可用三黄泻心汤加味。药用大黄导热下行,釜底抽薪,使血止而不留瘀;黄连、黄芩清胃泻火,使胃气下泻,气顺而血不上逆。

属于阴虚火旺者,宜用茜根散。药用茜根化瘀止血;生地、玄参滋阴降火;白茅根、藕节炭、仙鹤草养阴止血。

属于气虚失摄者,宜用归脾汤。药用党参、黄芪益气摄血;当归、龙眼肉养血和营;白术、木香健脾理气,使补血而不呆滞。若血寒不得归经,又当温经止血,用附子、肉桂、炮姜、艾叶。

附气血合病

气血合病的辨证,应分清虚实。虚证有气血亏虚、气不摄血、气随血脱;实证有气滞血瘀等。

1。气血亏虚

症状:短气懒言,四肢倦怠,自汗少寐,心悸怔忡,面色苍白或萎黄无华,纳谷较差,舌淡或胖,边有齿印,苔薄白,脉细弱无力。

病机:多因久病气血耗伤,或慢性失血而致气血双亏,脏腑失养。

治法:补气养血。

方药:八珍汤。本方补益气血,治气血两虚所致的病证。

药用党参、熟地甘温补养气血;白术、茯苓健脾助运;当归、白芍养血和营;甘草和中益气;川芎和血调气;加生姜、大枣调和脾胃,促进水谷精微化生血气。

2。气随血脱

症状:出血量多,面色咣白,大汗淋漓,四肢厥冷,神情淡漠,甚则昏厥,脉微细欲绝,或见芤脉。

病机:血脱而气无所依,随血欲脱。

治法:补气固脱。

方药:独参汤。

药用人参一味,益气固脱。

如四肢厥冷,汗出淋漓,阳气将暴脱者,急用参附汤益气回阳,救逆固脱。

3。气滞血瘀

症状:胸胁胀满疼痛,或头痛、腹痛,其痛如刺,痛处固定,疼痛持续,或腹部有痞块,刺痛拒按,舌暗红,有紫气或瘀斑,脉细涩。

病机:情志不畅,肝气郁结,气滞血瘀。

治法:理气活血。

方药:血府逐瘀汤。本方功能理气活血通络,治气滞血瘀而致胸胁疼痛,痛如针刺等症。

药用当归须、赤芍、桃仁、红花活血化瘀;川牛膝祛瘀通脉,并导血下行;柴胡疏肝解郁,升达清阳;桔梗、枳壳开胸行气,使气行血行;生地凉血滋阴;当归养血润燥,化瘀而不伤阴血;甘草调和诸药。

三、痰病

痰是体内水津不归正化所形成的病理产物,又是导致疾病的病理因素之一。

痰的形成途径,概而言之有四:①外感六淫,阻碍气化,津液凝结为痰;②七情内伤,郁结不畅,气不布津,液聚为痰;③饮食不节,过食肥甘酒醴,积湿生痰;④劳欲体虚,脾肾亏虚,水谷不能化生精微,变为痰浊。

痰的产生,与肺、脾、肾三脏功能失调有关。肺居上焦,主治节,敷布津液。如肺气郁滞,治节无权,则津液停聚而成痰。脾居中焦,主运化,升清降浊。若脾运不健,则津液停积而生痰。肾处下焦,属水,职司开合,蒸化排泄。若火衰水亏,蒸化无权,津液亦可转化为痰。此外,肝气郁结,失于疏泄,津液亦可停滞而成痰。痰成之后,留于体内,随气升降,无处不到,或阻于肺,或停于胃,或蒙心窍,或郁于肝,或动于肾,或流窜经络而变生诸证。

由于痰的成因不同,在性质上有湿、燥、热、寒、风、气、郁等多种。

痰的临床表现颇为复杂,约言之有三:①痰涎:指排出于体外的液体物质,如咳嗽咳痰。②痰核、痰块:指凝集于躯体局部,呈有形之粒块状物。③痰征:指流注于内脏或经络之间,主要症状上表现痰象,如关节疼痛、拘挛麻木、精神失常等。

痰的病证以本虚标实为多见。辨证应掌握脏腑虚实,标本缓急。急则先治其痰,以化痰、祛痰为基本大法。根据痰的性质,采用不同法则:热痰宜清之,寒痰宜温之,燥痰宜润之,湿痰宜燥之,风痰宜散之,郁痰宜开之,顽痰宜软之。缓则求其本,治在肺、脾、肾。

1。痰阻于肺

症状:咳嗽痰多色白,易于咳出,或伴有气急喘促,喉间痰鸣有呀呷之声,或伴有恶寒发热,苔薄白,脉浮或濡。

病机:肺失宣肃,聚津为痰。

治法:利肺化痰。

方药:止嗽散。本方止咳化痰,治外感咳嗽,咳痰不爽者。

药用百部、紫菀、白前、陈皮疏利肺气,化痰止咳;荆芥、紫苏疏风宣肺解表;甘草润肺化痰,又能调和诸药。

如属风寒初起,加麻黄、桂枝;若为燥热伤肺者,加川贝母、全瓜蒌;若为湿痰内蕴者,加半夏、茯苓;如肺气不降,上气而喘咳者,可加苏子、莱菔子、旋覆花等。

2。痰蒙心窍

症状:神识昏糊,或昏倒于地,不省人事,咽喉痰鸣,或胸闷心痛,苔白腻,脉缓。

病机:痰蒙心窍,神明失用。治法:开窍化痰。

方药:导痰汤合苏合香丸。前方功专化痰,治痰浊内壅,头昏目眩,胸膈痞塞,喘嗽痰多等症;后方功专温通开窍,治寒痰内闭心窍,神志不清等症。

药用半夏、陈皮、胆星、枳实燥湿化痰;远志、菖蒲行气开郁。如属寒痰闭阻心窍,可选用苏合香丸温通开窍,行气化痰。

3。痰蕴脾胃

症状:脘痞纳少,纳谷欠香,伴恶心呕吐,倦怠无力,苔白腻,舌质胖淡,脉濡缓。

病机:脾失健运,痰浊内生。

治法:健脾化痰。

方药:六君子汤。本方健脾醒胃,化痰和中。

药用党参、白术健脾补气;茯苓、半夏培脾化痰;陈皮、甘草理气和胃。脾气健而胃气和,乃杜其生痰之源。

若苔腻较著者,加苍术、厚朴以燥湿化痰。

4。痰郁于肝

症状:咽中似有物阻,吞之不下,吐之不出,胸胁隐痛,嗳气频频,易怒善郁,苔薄腻,脉弦滑。

病机:肝肺气郁,痰气阻滞。治法:解郁化痰。

方药:四七汤。本方理气解郁,化痰开结,治痰气交阻,胸闷咽塞等症。

药用半夏化痰开结;厚朴化湿行气解郁;陈皮、苏叶宽胸理气;茯苓化痰渗湿;生姜、大枣和中。

如气郁较著者,加柴胡、郁金、香附、青皮,以疏理肝气。如气郁化火,炼津成痰者,可改用加减泻白散,药用桑白皮、地骨皮、丹皮、山栀、橘皮、苏子、枇杷叶等,以泻肺清热。

5。痰动于肾

症状:喘逆气短,咳唾痰沫,或遍身浮肿,形体畏寒,腰膝冷痛,尿频,五更泄泻,舌淡无华,脉沉细。或头晕耳鸣,腰膝酸软,口干,舌红少苔,脉象弦数。

病机:肾虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津为痰。

治法:补肾化痰。

方药:阳虚用济生肾气丸。本方温阳利水,治肾虚水泛为肿为痰者。用八味丸温补肾阳,增入车前子、怀牛膝消肿利尿,兼化痰浊。若肾不纳气者,可加五味子、蛤蚧、沉香以益肾纳气。

阴虚用金水六君煎。药用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰;当归、熟地养血滋阴,固本化痰。若火旺较著者,加麦冬、知母、五味子等以滋养肾阴。

6。痰留胸胁

症状:胸闷如窒,痛引后背,咳嗽气逆,痰多黏腻色白,苔浊腻,脉濡缓。

病机:痰浊壅塞,胸阳痹阻。

治法:通阳泄浊,豁痰降逆。

方药:栝蒌薤白半夏汤。本方功能豁痰开痹散结,治胸痹证之痰浊痹阻胸阳者。

药用瓜蒌祛痰散结开胸;薤白通阳行气止痛;半夏化痰止咳平喘。

若痰浊化热,苔黄腻,脉滑数者,加胆星、黄连;如胸闷气滞较甚者,多夹气郁,可增入苏梗、香附、绿萼梅等。

7。痰阻骨节、经络

症状:骨节酸痛,关节肿胀,肢体麻木不仁,苔白腻,脉弦滑。

病机:痰浊流窜,气机阻滞。

方药:指迷茯苓丸。本方燥湿行气,化痰软坚,治顽痰人络,臂痛麻木。

药用半夏、茯苓、风化硝化痰软坚;枳壳行气通络。亦可加入南星、苡仁、白芥子、僵蚕等化痰通络。

8。痰气互结

症状:颈部肿块,按之坚硬,历久不消,或伴有胸胁胀痛,急躁易怒,苔薄腻,脉弦滑。

病机:气机郁滞,聚而成痰。

治法:理气化痰,软坚散结。

方药:四海舒郁丸、海藻玉壶汤。前方重在理气解郁化痰;后方以化痰软坚散结

为主。

药用海藻、昆布、海带、海蛤粉、海螵蛸软坚化痰;青皮、陈皮、象贝母理气化痰散结。

若急躁善怒,口干苦,为肝郁化热,可加黄芩、山栀、夏枯草清肝泄热。

四、饮病

饮是指脏腑功能失调,水液输布运化失常,停积于体内某些部位的病理产物,并常可成为致病因素。张仲景在《金匮要略》中列有专篇,还进行了具体分类,谓:“有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。”

饮邪的产生,或因外感寒湿,如遇气候湿冷,或冒雨涉水,或经常坐卧湿地,水湿之邪侵袭肌表,肺气不及输布,水津停滞,积而成饮;或因饮食不当,如暴饮过量,或贪食生冷,而致中阳被遏,脾失健运,津液停聚而为痰饮;或因劳欲所伤,如劳倦伤脾,纵欲伤肾,脾肾阳虚,水津失于输化,停而为饮。

饮病辨证,总属阳虚阴盛、本虚标实证,并应根据饮停部位、症状特点,分别虚实主次。治疗原则以温化为主,正虚者宜补,邪实者当攻。

1。水饮壅盛

症状:脘腹坚满胀痛,水走肠间沥沥有声,咳唾胸胁引痛,或喘咳不能平卧,舌苔白或腻,脉沉弦或弦滑。

病机:饮留肠胃,支撑胸肺。治法:攻逐水饮。

方药:己椒苈黄丸、十枣汤加减。两方均可逐水祛饮,前方用于水饮在肠,饮郁化热,水走肠间沥沥有声,腹满,便秘,后方用于饮停胸胁,咳唾引痛,胸闷气急。

药用甘遂、大戟、芫花、大黄泻下逐水;防己、椒目辛宣苦泄,导水利尿;桑白皮、葶苈子泻肺逐饮。

饮邪上逆,胸满者,加枳实、厚朴以泄满;胁痛,胸闷,气急,苔浊腻,加白芥子、莱菔子、苏子以降气化痰。

若寒饮伏肺,遇寒触发,喘咳不能平卧,痰多白沫,伴有寒热者,又当温肺化饮,用小青龙汤加减。

2。脾肾阳虚

症状:喘促,动则为甚,气短,或咳而气怯,痰多,胸闷,胃部痞痛,呕吐清水,背寒,大便或溏,头昏,心慌,足跗浮肿,舌苔白滑,舌体胖大,脉沉细而滑。

病机:脾阳不运,肾阳衰微,阳虚饮停。

治法:温阳化饮。

方药:金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减。两方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治有异。

药用附子、桂枝助阳化饮;白术、苍术、山药、茯苓、泽泻健脾利水;干姜、川椒温中降逆。

食少痰多,呕吐涎沫,加半夏、陈皮、吴茱萸温中和胃;心下胀满,加枳实、厚朴开痞除满;神疲短气,配党参、黄芪补气健脾;动则气短,加熟地、山萸肉、补骨脂、沉香补肾纳气。

【临证备要】

1。许多疾病的发生,与气血不能协调有关。属于气病者有气滞、气逆、气虚、气陷、气脱等;属于血病者有血虚、血热、血寒、血瘀、血溢等。至于气滞血瘀、气血俱虚、气随血脱等,均为气血俱病引起。

2。《素问·调经论》云:“百病之生,皆有虚实。”故气血病的辨证,也应从虚实着眼,同时还应辨其发病脏腑。如同一气虚,属于肺气虚者,当补肺益气;属

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