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第11章

中医内科学-第11章

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2。酌加血肉有情之品。治疗肾精亏损者,应加血肉有情之品以填补精髓,可用河车大造丸加减治疗,选用部分味重的动物类滋补药。属肾阴虚者,宜选阿胶、龟板、鳖甲等;肾阳虚者,宜选鹿角胶、紫河车、脐带等。此即“下焦如权,非重不沉”之意。但需注意保护脾胃运纳功能,可适当配合苍术、木香等运脾之品。

3。注意阴阳兼顾。肾之阴阳为元阴元阳,偏虚之时常易互相影响,出现阴损及阳,阳损及阴,阴阳两虚,精气两伤,治当统筹兼顾,阴阳并补。如阴阳偏衰不显,以肾虚为主时,当平补肾元,用女贞子、墨旱莲、杜仲、川断、茺蔚子等。

4。肾虚日久,配用固摄之法。肾气肾元亏虚,封藏失司,固摄无权,常易出现遗精、久泻等症,应应用补肾固摄法,可用金锁固精丸、缩泉丸之类加减,亦可在辨证方药中加入潼蒺藜、益智仁、龙骨、牡蛎等,但应注意有实邪留恋者慎用。

5。肾与其他脏腑的关系颇为密切。如肺气虚弱的咳逆上气,久则肾气亦虚,出现肾不纳气,喘促尤甚,当敛肺止咳与温肾纳气并施;脾虚不运之久泻,久则命门火衰,五更泄泻,当温运脾阳和“釜底添薪”齐进;又如肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢,治当育阴潜阳;肾阴不足,心火偏旺导致心肾不交,治当清心滋肾,引火归原。



胆附于肝,其经脉属胆络肝,两者相为表里。它的主要生理功能是主决断,贮藏和传送胆汁,泄注于胃肠,协助水谷的消化。胆病表现为少寐,易惊胆怯,或胁痛、黄疸等症。肝胆疾病有密切联系,在辨证、立法、选方上有许多相同之处,因此胆病可与肝系病证互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯,治以补益;实证以湿热为主,治以清利。虚实相兼者,分别主次,兼顾治疗。

二、证治分类

1。胆虚证

胆怯易惊,精神恍惚,眩晕呕吐,口苦,胸闷,痰多。舌苔白滑,脉小弦或细滑。治法:靖胆化痰。

例方:安神定志丸合温胆汤加减。两方相合适用于胆虚夹有痰热之病证。前方益气安神,镇惊化痰;后方清胆化痰和中。

常用药:人参益气安神;半夏、陈皮燥湿化痰,理气和胃;茯苓、茯神、菖蒲、远志化痰宁心;龙齿镇惊;竹茹清热化痰,除烦止呕;枳实下气散结。

伴见心烦少寐、多梦者,加黄连清心。

2。胆实证

胁痛时发,或突发剧痛,胸脘烦闷,呕恶频频,泛吐酸苦黄水,口干苦,伴寒热往来,目黄,身黄,尿黄,黄色鲜明。舌红,苔黄腻,脉濡滑而数。

治法:清泄胆热。

例方:蒿芩清胆汤加减。本方功能清胆利湿,和胃化痰,适用于湿热蕴结,胆失疏泄之证。

常用药:青蒿、黄芩、竹茹清透少阳邪热;陈皮、半夏、枳壳和胃降逆化痰;赤茯苓、碧玉散清热利湿。

身发黄疸,湿热甚者,加茵陈、蒲公英、黑山栀、黄柏、生大黄等,加强清热利湿以退黄。伴有寒热往来,加柴胡,配黄芩和解清热。

【临证备要】

1。胆虚注意心胆同治。胆虚每多兼有心虚,而为心胆虚怯,可见胆怯不寐、心悸不安等症,治疗宜同时补益心气。胆实每与肝同病,而为肝胆湿热。若蕴久不化,胆汁结成砂石,阻滞气机,疏泄失常,往往突发胁痛、黄疸、呕吐,且伴寒热等症,治当用清热化湿、利胆消石、理气行瘀、通腑等法。

2。胆实证在饮食上须禁忌动物脂肪、油煎鸡蛋等,以免助湿生热,影响胆汁的疏泄,加重胁痛与呕吐。



胃居中焦,在上腹部。整个胃体所在部位称为胃脘,胃脘又分为上脘、中脘、下脘三个部分。胃和脾同属于土,然胃为阳土,脾为阴土,构成表里关系。胃的主要功能是主受纳,腐熟水谷。其性宜降,喜润恶燥。若胃气郁滞,受纳和腐熟水谷功能失调,便发生胃脘疼痛,纳少;胃失和降,胃气上逆,则见恶心、呕吐、呃逆、嗳气等。

【辨证论治】

一、辨治原则

胃病的辨证,首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症,分别寒、热、虚、实的不同。由于胃为阳腑,喜润恶燥,以和降为顺,故其治疗原则应以理气和胃、滋润胃阴(与脾相对而言)、和降胃气为主。然因胃与脾在生理、病理上的相互影响,故论治应参合进行。

二、证治分类

1。胃热证

胃脘阵痛,痛势急迫,心中烦热,嘈杂易饥,吞酸呕吐,甚或食入即吐,或伴呕血,口渴,喜冷饮,或口臭,牙龈肿痛糜烂,便秘。舌苔黄,脉数。

治法:清胃泻火。

例方:清胃散加减。本方功能清胃泻火,适用于胃火炽盛,血热妄行之证。

常用药:黄连、黄芩、山栀、大黄清胃泻火;生地、丹皮凉血清热;石膏、知母、芦根清胃生津。

可加茅根、大蓟、小蓟、藕节之类凉血止血;阴伤较甚,口渴,舌红苔少,脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

2。胃寒证

胃痛绵绵,泛吐清水,或脘胀疼痛,持续不已,感寒或饮冷后加重,怕冷喜热,得温稍舒,或见呃逆。舌苔薄白而滑,脉来沉弦。

治法:温胃散寒。

例方:温胃饮加减。本方功能温中散寒,益气健胃,适用于胃寒停饮之证。

常用药:附子、干姜、吴茱萸温中散寒和胃;党参、白术补益胃气;丁香、柿蒂祛寒降逆止呕;桂枝、茯苓化饮利水;沉香降气和中。

胃痛绵绵,泛吐清水者,可加半夏;兼有气滞者加高良姜、香附温胃理气。

3。胃实证

脘腹胀痛拒按,呕吐酸腐,嗳气泛酸,或口臭龈肿,大便不爽,厌食。舌苔厚腻,脉濡而滑。

治法:消食导滞。

例方:保和丸加减。本方功能消导积滞,化湿和胃,适用于食滞胃脘之胃实证。

常用药:神曲、山楂、莱菔子消积导滞,宽畅胸腹之气;枳壳、厚朴、陈皮理气宽中;半夏、茯苓化湿健脾和胃。

脘腹气多胀甚者,可加枳实、砂仁、槟榔等以行气导滞。

4。胃虚证

(1)胃气虚寒

胃脘隐痛,饥饿时明显,食后减轻,喜温喜按,多食则不易消化,泛吐清水,大便溏软。舌淡苔白,脉细软无力。

治法:温胃建中。

例方:黄芪建中汤加减。本方功能温胃益气,缓中补虚,适用于胃气虚寒之证。

常用药:黄芪补中益气;桂枝、白芍、甘草、饴糖温中补虚;生姜、大枣健脾胃而和营卫。

若泛酸者,可加吴茱萸暖肝温胃以制酸,另可再加瓦楞子;泛吐清水较多者,可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。

(2)胃阴不足

脘部灼痛,嘈杂似饥,或杳不思谷,稍食即胀,干呕恶心,口干咽燥,大便干结,形体消瘦。舌淡红少苔,脉细数。

治法:滋养胃阴。

例方:沙参麦冬汤加减。本方功能养胃生津,适用于胃阴不足之证。

常用药:北沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、芦根滋养胃阴,生津止渴;白芍、甘草酸甘敛阴。

如津伤过甚,则半夏宜轻用,可再加石斛、花粉、知母、竹茹之类以生津养胃。

【临证备要】

1。胃为阳土,为病多偏于热,治当苦寒泄热;但热甚伤津,胃阴耗损者,应予甘寒养阴。如过用苦寒,则阴津愈伤,热邪愈炽。虚实夹杂,胃热盛而津液伤者,又当于苦寒泄热的同时,佐以顾护胃阴之品。

2。胃喜润而恶燥,故胃病见阴虚表现者,一般宜用甘润养阴为主。若兼有气滞者,当投理气而不伤阴之品,如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。如过用香燥,则易耗伤胃阴。

3。胃与肠相连,故胃病还须与肠病相参,进行辨证治疗。

大肠、小肠

小肠上接幽门,与胃相连,下达阑门,接于大肠,其经脉与心经相互络属,故与心为表里。小肠的功能,一为受盛、化物,二为分清泌浊。若小肠功能失调,可引起腹胀、腹痛、呕吐、便溏等症。大肠包括回肠和广肠。回肠上接阑门,下接广肠,广肠下端为魄门(肛门)。其经脉与肺经相互络属,故与肺为表里。大肠的功能是传导糟粕,排出体外。若大肠有病,传导失司,可表现为腹泻或便秘。

由于小肠、大肠和胃一样,同属于饮食消化、吸收、排泄器官的组成部分,故其生理、病理关系密切,且多与脾胃有关。其病证多属脾胃疾病范围,在辨证与治疗方面,应与之互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

小肠、大肠病证的辨证,以虚实为纲。实证多属寒、热、气、瘀;虚证以虚寒为主。治疗分别采用温通、清热、理气、通瘀、泻下通腑、固肠、润燥等法。如与其他脏腑兼夹为病者,则应结合具体情况,分清标本缓急而处理。

二、证治分类

(一)实证

1。湿热滞留腹痛,腹泻,大便溏黏,有热臭气味,或便下赤白脓血,里急后重,肛门灼热,或伴发热。舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清化湿热。

例方:葛根芩连汤加减。本方功能解表清热,清肠化湿,适用于湿热阻滞,肠腑传导失常的病证。

常用药:葛根解肌退热,升清降浊;黄连、黄芩、秦皮苦寒清热燥湿,厚肠胃而止泻痢;厚朴理气宽中,化湿除满;白芍、甘草缓急止痛,且能调和诸药。

痢下赤白黏冻,便次频多者,加白头翁、辣蓼、马齿苋清肠化湿,解毒止痢。

2。腑实热结

大便干结不通,小便短赤,身热心烦,甚或谵语,腹胀腹满而痛,口干,口臭。舌红,苔黄燥,脉沉实有力。

治法:通腑泄热。

例方:调胃承气汤、麻子仁丸加减。两方均有清热通腑之效,用于腑实热结证,但前方通下腑实以泻热,后方则能清热润下。

常用药:大黄、芒硝通腑泄热;麻仁、杏仁泻热润肠通便;枳实、厚朴行气除满;芍药、当归养阴和血。

腑热上扰,心神不安,可加菖蒲、郁金。腑热夹有顽痰,大便不通,苔腻,用礞石滚痰丸加减。

3。瘀热阻滞

腹痛拒按,或局限于右下腹,便秘或腹泻,或有发热。苔黄腻,脉滑数或弦数。

治法:清热化瘀通腑。

例方:大黄牡丹皮汤加减。本方功能活血化瘀,清肠散结,适用于瘀热内结,肠痈初起等病证。

常用药:大黄泻热通腑,凉血化瘀;桃仁、红花、丹皮、乳香化瘀消肿止痛;败酱草、紫花地丁、蒲公英清热解毒,消痈散结。

津液已伤,可加生地、玄参、麦冬之类以养阴生津。

4。寒邪内蕴

肠鸣辘辘,脐腹冷痛且胀,得温则舒,大便溏泻,小便清长。舌苔白滑,脉缓或迟。

治法:温肠散寒。

例方:香砂平胃散加减。本方功能和中化湿,温肠散寒,适用于寒湿内蕴,肠腑不调之病证。

常用药:木香、砂仁、陈皮理气化湿和中;苍术、厚朴燥湿理气;炮姜温脾祛寒;茯苓渗湿健脾;甘草调和脾胃。

年老体衰,久泻不止,中气下陷,宜加黄芪、党参、白术益气健脾;脾阳虚衰,可加附子、吴茱萸、肉桂以温中散寒。

5。小肠实热

心烦失眠,口舌生疮,小便灼热刺痛,或见尿血。舌红苔黄,脉滑数。

治法:清心导热。

例方:导赤散加减。本方清心通利,适用于心火下移,小肠实热的病证。

常用药:生地、山栀、竹叶、生甘草清心火;木通、通草、小蓟清小肠而导热下行。

尿血鲜红,可加茅根、蒲黄、藕节之类凉血止血;热甚伤津,可加天花粉、玉竹等清热生津。

6。小肠气滞

小腹疼痛如绞,腹胀肠鸣,得矢气稍舒,或疼痛连及睾丸、腰胯等处,坠重不舒,行走不便,或在胯腹部(腹股沟)有软的肿块突起,甚则一侧阴囊肿胀,或睾丸偏坠,形寒怯冷。舌苔白滑,脉沉弦。

治法:行气散结。

例方:天台乌药散加减。本方功能疏肝行气,散寒止痛,适用于肝气横逆,小肠气滞的病证。

常用药:乌药、木香辛香行气;良姜、肉桂、吴茱萸、茴香温脾暖肝散寒;青皮、枳实、槟榔疏肝理气,破结止痛;川楝子、延胡索理气活血;荔枝核、橘核疏调肝气,缓急止痛。

气郁日久化火,症见口苦咽干,苔黄,脉弦数者,可加黄芩、山栀。

(二)虚证

1。虚寒滑脱

久泻久痢,滑脱不禁,延久不已,甚则脱肛,小腹隐痛,肠鸣,喜按喜温,四肢不温,倦怠乏力。

治法:涩肠固脱。

例方:真人养脏汤加减。本方功能补虚温中,涩肠固脱,适用于肠腑虚寒,滑脱难禁的病证。

常用药:党参、白术、甘草益气健脾;肉桂、肉蔻温脾厚肠;诃子、罂粟壳固涩止泻;当归、白芍和血止痛;木香调畅气机。

虚中夹实者,固涩后虽大便次数减少,而腹胀或痛,纳减不适,而有血瘀者可加当

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