临床医生聊医事做个聪明病人-第6章
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● 定下治疗方案，开取处方。医生定下治疗方案后可能会要求你住院治疗或开处方让你门诊治疗。在医生开处方时，有一些信息应该让他知道：
１。我曾用过哪些药，效果怎样？
２。我对哪些药过敏？（一定要说！）
３。我的经济条件如何，是否有医疗保险？
如果你的经济条件一般，你希望医生开的药品是经济合理的。我告诉你一个诀窍：不管你有否参加何种医疗保险，你只需对你的医生讲，我参加了某一种医疗保险，只有医保范围的药品我才能报销，请您尽理开些医保范围的药！如果病情确实需要超过医保范围的药品，请让我知道，好吗？
我承认我是个大嘴巴的人，所以我说了这个诀窍。当然这在医生当中倒不是什么秘密，但医生都不喜欢讲出去，这其中的原因我知道，但我不说。反正，如果你确实经济条件有限，害怕大处方，你就听我的，没错！
● 交费，到药房取药。你取得处方后你得先到收费处交过费才能取药。在药房，你有权利向药师询问药的用法及注意事项，回答这些问题也是药师的责任，别忘了问！
走出医院后你要做的事
● 整理此次就诊相关资料。保存好此次病历和各项检查资料，保存好发票，也请在此次病历的空白处记上此次你就诊的医师姓名，出诊时间，如果有可能，还有他的联系方式。
● 按医嘱服药。这点其实很多病人都做不到，他们有自己判断病情的方式，他们可能会自行停药或加量——这是很危险的。当然对于一些起营养作用的维生素类药品倒没什么，但大多数处方药则不允许这样，特别是一些抗菌素或激素类药品，一定要严格按医嘱服药，不可自行加量或减量，也不可自行停药。这有个疗程的概念，有时症状已经消失，但并不表示就不用服药，比如感染性疾病一定要按时、足疗程服药，才能保证治疗的效果；而一些需服用激素治疗的疾病（如自身免疫性疾病），激素的用法一定要严格，不容半点马虎，因为这是生命攸关的事！
● 评价治疗效果，定期复诊。在很多时候，药物的治疗效果自己都可以评估，但最好还是按医嘱定期复诊。
3急诊面面观（1）
急诊是干什么的？
一般综合性医院都有急诊科（或急救中心）的存在，负责急、危重患者的诊治。急诊的存在意义就在于其快速的反应及避免官僚程序。急诊对于医院的整个诊疗程序是极为重要的一环。在欧美等发达国家，急诊科集中了医院优秀的医生（年轻、知识全面、反应迅速、沟通能力强）及精良的设备，一个医院的急诊水平常代表着这所医院的整体实力。然而，在我国，急诊一般是不被重视的一环，也是目前中国整个医疗体系中最具杀伤力的一个黑暗角落。之所以出现这种状况，原因在于国内多数医院的急诊科极缺高素质人才，而高素质人才又不愿到急诊。一是急诊累，风险大，常要值夜班；二是急诊一般不受医院领导重视，发展空间小，待遇差；三是急诊医师被认为没有专业本领，样样懂，样样稀松。于是中国医院的急诊科医生大多数是各个科室派下来轮流值班的年轻医生，或是没有好位置去迫于无奈才干急诊的医生——对于危重病的抢救，时间就是生命，但时间却往往被这些不专业的医生用无尽会诊、检查、推托毫不留情地耗费掉！
可能你难以相信这是目前中国急救事业的现状——但相信我，这是事实！你我几乎无力改变，而大众唯一能做的就是远离这样的急诊科！
如果你有足够幸运，在你所在的城市有一个称职的急诊科，它应该能起到如下作用：
（1）对于急危重病人，能做到稳定生命体征（呼吸、循环），为病人的后续治疗赢得时间。如果急诊科医生有绝活，那就应该是生命体征的维持本领。如一个重度脑外伤的病人，急诊科的任务就是维持病人呼吸和循环的平稳，并在最短时间内完成必要检查，早期保护脑功能，为神经外科进一步治疗赢得时间。为此，一个合格的急诊科应该有必要的急救设备，如呼吸机；急诊科医生应掌握使用呼吸机的本领、可自行气管插管、气管切开；应有一套良好的急救程序，各相关科室间合作流程通畅，衔接紧密。有些大规模的急救中心甚至自己拥有CT、X光、B超等检查，避免了病人因为奔波于各个检查室而耽搁宝贵的抢救时间，有些好的急诊中心甚至有自己的手术室，可开展紧急的开颅、开腹及各种创伤手术（如重庆第三军医大学附属西南医院急诊科）。时间就是生命，这最体现在急救中，正确而及时的急诊处理往往是危重病抢救能否成功及愈后效果如何的最关键因素！急危重病人抢救成功的机会最大可能就是消失在等待会诊、推向检查室、等待检查报告、不必要的官僚程序、各科室的推诿中。
（2）能够判断出病人是否具有危及生命的风险。由于时间的短暂，要求急诊能在短时间内明确病人的诊断是不现实的，一些疾病往往非常复杂，需要具备深厚的专科知识。然而急诊科需要起到这样的作用：虽然一时不能明确病人的诊断，但能发现病人的病情危重程度，是否具有潜在危及生命的危险，如果没有，可予对症处理后嘱病人去专科就诊；但如果病人病情危重，急诊则需发现并要求病人住院治疗或观察。急诊的原则是：允许一时诊断不清，允许偶尔的漏诊，但绝不允许让具有潜在生命危险的病人回家！
（3）能够治疗常见的一些急性病。如上呼吸道感染、腹痛、腹泻、药物中毒、过敏及一些常见创伤的外科治疗。
3急诊面面观（2）
哪些情况需看急诊
下例情况需看急诊。
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1。急性外伤、脑外伤、骨折、撕裂伤、烧伤等。
2。突然发生的急性腹痛。
3。突发高热，体温超过℃。
4。突然出血、吐血或有内出血征象。
5。有卒中症状或昏迷不醒。
6。耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物。
7。眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
8。颜面青紫、呼吸困难。
9。急性尿闭。
10。发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化。
11。急性过敏性疾病。
如果你觉得这些条条框框过于烦琐，那么看急诊的情况就只有一条：你觉得你的病情不允许耽误一分钟，就去急诊就诊。
一生中最重要的一课（1）：做急危重病的最早发现者
● 理解生命的最简单方式
对于一个非专业人士，他应该掌握这样的技能：我的亲人，我的朋友，如果他正处于危险之中，那么他所面临的危险是致命的，还是非致命的；是需投以最紧急的关注，还是可以缓一缓、观察一下再就医。总之，在你的亲人或朋友正有一丝的可能面临生命威胁时，你应该是最早的发现者！
首先，你对生命是怎么理解的。DNA双螺旋？脑神经？心脏跳动？血压？太复杂了吧！我们再减减！我们将生命看成一个能量的代谢过程。一个生命的维持需要能量，就像你的汽车需要汽油一样，没有能量就没有生命，这是生命的最基本形式，也是理解生命最简单的方式。人类的生命能量来源于从呼吸道吸进的氧气和从消化道进食的食物，至于这两样物质怎么样在人体中“燃烧”并释放能量，这让医生头疼去，我们不管，从某种意义上讲，人体的能量代谢过程和一堆燃烧的柴禾并没有多大的区别。氧气和食物需要被运送到全身，如果它们没有被运送到全身，而是堆积在体内，那么生命也不能维持。于是我们就将生命看成是三样东西：氧气、食物和运送它们的血液。
在人体的所有器官中，大脑既是最重要的器官，同时也是最娇嫩的器官，它的重量只占全身体重的2％。但流经大脑的血流量却占心输出量的15％左右，全脑的耗氧量约占全身耗氧量的20％。大脑很不耐受缺氧，脑血流停止5～10秒钟后，人体即可发生意识丧失；停止5分钟以上，脑组织就会发生不可逆的损伤。现在医学上对死亡的定义大多就是基于脑死亡。脑死亡是指包括脑干在内全脑功能丧失的不可逆转状态。不少国家过去一直把“心跳停止”和“呼吸消失”作为死亡的标准。但随着医学科技的发展，病人的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持。但是如果脑干发生结构性破坏，无论采取何种医疗手段均无法挽救患者。因此，与心脏死亡相比，脑死亡显得更为科学，标准更可靠。
我们可再次将生命的理解简化一下。生命的核心问题是大脑，大脑的功能维持需要氧气、营养物质，氧气和营养物质被运送到大脑需要血液的运送（动力来自于心脏的收缩活动）。由于营养物质人体一般会有大量的储备，也就是说即使人体不从外界摄入食物，单靠既往的储备，人体也可以长时间生存（甚少72小时以上）。那么，我们就可以再将短时间危及生命的主要因素再简化成：大脑、氧气、流动的血液（心脏是动力来源）！ txt小说上传分享
3急诊面面观（3）
于是，我们得出了最简单的生命存在形式。人体从呼吸道吸进氧气，这些氧气进入血液，心脏跳动将这些含有氧气的血液送到大脑。这是生命的基本环节，其中的任何一环被破坏，生命就不能维持。换句话说，只要这三个环节可以维持，生命在短时间内就可以得到保证！
能够导致一个病人急猝死亡的病因绝大多数就存在于这三个环节之中。对于一个急救医师而言，神志（大脑）、呼吸（氧气）、循环（流动的血液）永远是在接触任何一个病人时首先要关注的要点。他（或她）要有这么一个专注力：能不被呼天抢地的哀号、血淋淋的车祸现象、病人漫无边际的主诉所迷惑，他最先关注的是神志、呼吸、循环的情况，他的首要抢救措施也应该围绕这三个环节的稳定而展开。
任何对大脑的直接创伤都会危及生命，如交通车祸中的颅脑创伤，高处坠落时颈椎骨折，爆炸伤或枪击伤等。任何颅脑的直接创伤均应被视为致命性的，而且这些创伤常常等不及医护人员的到来就结束患者的生命。
而人体对氧气摄入的减弱或停止也是致命性的，如溺水身亡。在创伤中常见的死亡原因是呼吸道（喉咙或气管）被血液或异物堵住，病人短时间缺氧而死；在过敏性疾病中，最常见的死亡原因是因喉头水肿堵住呼吸；在年长的长期卧床病人中，常见的死亡原因也是因为病人浓痰不能咳出，堵在呼吸道中。
而短时间致病人死亡最常见的因素是循环系统。创伤时大量出血（如腹腔出血、伤及大动脉等），人体没有足量的血液来运送氧气导致大脑缺氧而死；有心脏疾病史的病人，因为心脏功能不全，如严重的心律失常、心肌梗塞、心脏停搏等，尽管血液量是足够的，但因为没有血液流动的动力装置（心脏跳动），血液无法流动，无法传送氧气而致死。
当然，从专业医生的角度去看待紧急情况下的致命因素，这些仍显得太简单——但我们要的就是简单；而另一方面，有很多专科医生却往往忽视以上这些最简单的因素而误诊，如外伤时未清理呼吸道、光看到血淋淋的骨折伤口却忽略颅脑创伤或腹腔脏器损伤等。
● 怎样初步判断一个人是否处在危急状态
即使对于一个专业医生，早期的病情变化有时也很难觉察。对于非专业的普通人而言，客观的判断病情变化当然不是你的职责范围，但这时你必须担负的职责是：在你的爱人或亲人出现生命危险的那个时刻，你会在医护人员都不在场的那一瞬间觉察到，并及时通知医护人员到场。对于你，一个非专业人士，你怎样初步判断一个人是否处在危急状态呢？既然我们已经把生命简化成大脑、氧气、血液，那么任何威胁这三样东西的因素都是致命的。牢牢记住这六个字：神志、呼吸、循环！
神志：不能对外界做出反应的一般是危重患者！大脑功能受损的最突出表现是：神志！
所以，你首先是判断一个人的神志，喊他的名字，摇摇他的身体，扇他耳光也行，他不哼不哈，没有反应，或反应很迟钝！这是危险已经降临你的亲人或朋友的最明显征兆！除非你可以肯定病人处于沉睡或是服用安眠药，如果不能对外界的激剧变化作出反应，那一般就是危重病人，至少你一定要把他当成危重病人来对待。对于手术病人，麻醉术后常有一段时间的昏睡期，这属正常，你应该警惕的是手术后长�
