急诊120-第19章
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贴点急性酒精中毒的资料
1。轻度（单纯性醉酒）：仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现，如语无伦次但不具备攻击行为，能行走，但有轻度运动不协调，嗜睡能被唤醒，简单对答基本正确，神经反射正常存在。
2。中度：
①处于昏睡或昏迷状态或Glasgow昏迷评分大于5分小于等于8分；
②具有经语言或心理疏导不能缓解的躁狂或攻击行为；
③意识不清伴神经反射减弱的严重共济失调状态；
④具有错幻觉或惊厥发作；
⑤血液生化检测有以下代谢紊乱的表现之一者，如酸中毒、低血钾、低血糖；
⑥在轻度中毒基础上并发脏器功能明显受损表现如与酒精中毒有关的心律失常（频发早搏、心房纤颤或房扑等），心肌损伤表现（ST…T异常、心肌酶学2倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。
3。重度：
①处于昏迷状态Glasgow评分等于小于5分；
②出现微循环灌注不足表现，如脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心率加快，脉搏细弱或不能触及，血压代偿性升高或下降（＜90/60mmHg或收缩压较基础血压下降30mmHg以上，1mmHg=0。133kPa），昏迷伴有失代偿期临床表现的休克时也称为极重度；
③出现代谢紊乱的严重表现如酸中毒（pH≤7。2）、低血钾（血清钾≤2。5mmol/L）、低血糖（血糖≤2。5mmol/L）之一者；
④出现重要脏器如心、肝、肾、肺等急性功能不全表现。
急性酒精中毒的治疗
（1）？单纯急性轻度酒精中毒不需治疗，居家观察，有肥胖通气不良等基础疾病要嘱其保暖、侧卧位防止呕吐误吸等并发症，类双硫醒反应严重者宜早期对症处理。
（2）消化道内酒精的促排措施
由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。洗胃应评估病情，权衡利弊，建议仅限于以下情况之一者：①饮酒后2h内无呕吐，评估病情可能恶化的昏迷患者；②同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒；③已留置胃管特别是昏迷伴休克患者，胃管可试用于人工洗胃。
洗胃液一般用1％碳酸氢钠液或温开水，洗胃液不可过多，每次人量不超200mL，总量多为2000~4000mL，胃内容物吸出干净即可，洗胃时注意气道保护，防止呕吐误吸。
（3） 药物治疗
①促酒精代谢药物 美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶（ADH）活性下降；加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄，属于促酒精代谢药。
美他多辛能对抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和细胞内还原型谷胱甘肽（GSH）水平降低，维持体内抗氧化系统的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化应激反应的作用，改善饮酒导致的肝功能损害及改善因酒精中毒而引起的心理行为异常，可以试用于中、重度中毒特别伴有攻击行为，情绪异常的患者。
每次0。9g，静脉滴注给药，哺乳期、支气管哮喘患者禁用，尚无儿童应用的可靠资料。适当补液及补充维生素Bl、B6、C有利于酒精氧化代谢。
②促醒药物 纳洛酮能特异性拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应，国外有研究赓疑其在急性酒精中毒的疗效，但共识组专家认为，纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制，缩短昏迷时间，疗效不同可能与种族差异、用量有关。
建议中度中毒首剂用0。4~0。8mg加生理盐水10~20mL，静脉推注；必要时加量重复；重度中毒时则首剂用0。8~1。2mg加生理盐水20mL，静脉推注，用药后30min神志未恢复可重复1次，或2mg加人5％葡萄糖或生理盐水500mL内，以0。4mg/h速度静脉滴注或微量泵注人，直至神志清醒为止。
盐酸纳美芬（Nalmefene）为具有高度选择性和特异性的长效阿片受体拮抗剂，理论上有更好疗效，已有应用于急性酒精中毒的报道，但尚需更多临床研究评估其在急性酒精中毒的疗效和使用方法。
③镇静剂应用 急性酒精中毒应慎重使用镇静剂，烦躁不安或过度兴奋特别有攻击行为可用□□，肌注比静脉注射安全，注意观察呼吸和血压；躁狂者首选第一代抗精神病药物如氟哌啶醇，第二代如奥氮平等也应是可行选择，口服比静脉应用更安全。避免用氯丙嗪、吗啡、□□类镇静剂。
④胃黏膜保护剂 胃黏膜H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可常规应用于重度中毒特别是消化道症状明显的患者，质子泵抑制剂可能有更好的胃黏膜保护效果。
（4）血液净化疗法与指征：
酒精易溶于水，也具有亲脂性，血液灌流对体内乙醇的清除作用存在争议，血液透析可以直接将乙醇和乙醇代谢产物迅速从血中清除，需要时建议将血液透析作为首选，持续床旁血滤（CRRT）也是可行的选择，但费用昂贵。病情危重或经常规治疗病情恶化并具备下列之一者可行血液净化治疗。
①血乙醇含量超过87 mmol/L（400mg/dL）；②呼吸循环严重抑制的深昏迷；③酸中毒（pH≤7。2）伴休克表现；④重度中毒出现急性肾功能不全；⑤复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命，根据毒物特点酌情选择血液净化方式。
（5）抗生素应用：
单纯急性酒精中毒无应用抗生素的指征，除非有明确合并感染的证据，如呕吐误吸导致肺部感染。应用抗生素时注意可诱发类双硫醒反应，其中以Β…内酰胺类中头孢菌素多见，又以头孢哌酮最常见，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等，用药期间宜留院观察。
（6）对症与支持治疗
对昏睡及昏迷患者应评估其气道和通气功能，必要时气管插管。要做好患者的安全防护，躁动或激越行为者必要时给予适当的保护性约束，注意保暖，意识不清者侧卧体位，防止受凉和中暑，使用床栏，防止意外发生。维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低血糖，脑水肿者给予脱水剂，中药醒脑静等可以应用。
第23章 装个楼梯
叶颂含羞撤退； 感觉自己比起急诊的护士小姐姐，还差了好多段位。
就这件事打底； 他们后面拖醉鬼一直拖到太阳照在高岗上； 居然都毫无心理压力。
早上八点钟，转了最后一个病人去省人医； 大家终于可以安心回急诊站喘口气了，因为他们已经下班了。
叶颂下了车，还没有进急救站的活动板房； 就听见卢伟的声音：“来啦，来啦，来啦。”
急救小组的人莫名其妙，顾钊还问了句：“什么喜事啊？领导来慰问了。”
“什么呀？人家给你们送锦旗来了。”侯主任乐呵呵地走出门。
他侧过身子，露出了后面年轻男人的脸； 对方手上还抓着锦旗； 上面绣着“妙手仁心”。男人有些不好意思的样子：“谢谢你们啊； 大夫。要不是你们看出了蚕豆病，我家宝宝说不定就耽误了。儿科的医生说多亏你们，不然他一开始也想不到蚕豆病的。”
叶颂这才认出对方； 这不是那个蚕豆病小孩的爹吗？她赶紧跟对方打招呼，关心了一下孩子的情况：“现在宝宝怎么样？”
“挺好的。”年轻的爸爸高兴地点头； “大夫说后面饮食用药方面注意就行； 宝宝还是能够平安长大的。”
大家都跟着欢喜：“那就好，以后小心点吧。”
侯主任手里头拿着相机，示意小组跟孩子爸爸围在锦旗旁边：“来来来； 拍张照合个影留念。”
孩子父亲立刻紧张起来：“美颜不，修图不？我昨晚头都没洗。”
所有人都爆笑出声，就叶颂急的不得了：“不行，我脸上全是油。”
哪个上班之前不是美美的小仙女，哪个下夜班之后不是狰狞的容嬷嬷。
侯主任乐不可支，一再保证：“放心，绝对一点点的修图，不搞一键美颜。”
叶颂这才放下心来，同意入镜。
照片拍完了，侯主任总算大发慈悲，同意满头冷汗的患者家属可以撤退。
叶颂看着他简直是一路逃跑的步伐，严重怀疑这位爸爸要是知道还得拍照，说不定打死他也不来送这面锦旗。
侯主任乐呵呵的，直接将锦旗挂在墙上，然后跟大家保证：“我把照片发中心去，怎么着也得把200块钱的奖金争取下来。”
叶颂接过卢伟递给她的西瓜，刚才这爸爸除了锦旗以外还拎了两只大西瓜过来。听到侯主任的话，她惊讶地抬高了眉毛：“还有奖金啊。”
侯主任笑得跟弥勒佛似的：“那当然，物质跟精神要两手抓两手都要硬。到时候，大家一块吃顿好的。”
顾钊却笑着看领导：“主任，要不这次就算了吧，这奖金应该给小叶。蚕豆病的事情也是她发现那小孩家里头有蚕豆壳，不然我们都想不到家。”
贺勇跟陶师傅都点头：“没错，我们连蚕豆病是什么都不知道。”
叶颂赶紧表示：“那我请大家吃饭吧，我来了就吃老师们的，都从来没请过客。”
顾钊笑着摇头：“这不急，你以后有的是机会请客。这200块钱你自己好好拿着，意义非凡，上班拿到的第一笔奖励，人生第一次，值得纪念。”
侯主任也点头：“没错，好好留着这钱啊。这说明你就是咱们的急诊人，天生吃这碗饭的料。”
叶颂高兴得不得了，天降横财呀，200块大洋呢！
下了公交车，她也跟大款似的，兴冲冲地邀请贺勇一块儿吃饭：“我请客。”
贺勇笑了笑：“你还没吃饱吗？”
刚才他们干掉了一整只大西瓜。
叶颂下意识地摸肚子，改了主意：“要不吃晚饭？我请你吃晚饭。”
贺勇没点头也没摇头，只道：“下次吧，你先回去睡觉，我出去一趟。”
叶颂急了：“你昨晚也没睡，别急着去健身房上班。不休息好了，身体会垮掉的。”
“不是去健身房，我有点儿事。”贺勇朝他点了下头，“你门别反锁，一会儿我回去。”
叶颂一觉睡醒了，刚到楼梯口就见到了贺勇。他正跟个工人师傅打扮的中年男人一块儿吃香瓜。
瞧见叶颂，工人师傅赶紧擦手：“行，现在可以装了吧？”
叶颂好奇：“贺老师，你要装什么呀？”
“楼梯，给阁楼装个固定楼梯。”工人师傅一边回答，“折叠楼梯看着是好看，但还是没有固定楼梯安全。”
贺勇也在旁边帮忙，他朝叶颂点点头：“你去我房间看书吧，自己开空调。厨房还有香瓜，你自己端进去吃。”
叶颂有些尴尬，其实没必要特地再换个楼梯。折叠楼梯现在用的也挺多的。
贺勇笑了笑：“还是固定楼梯看上去比较妥帖。没事，花不了多长时间。”
问题不是花时间，是花钱！
叶颂坐在贺勇的房间里，根本没心思看书。她都翻到了人体循环的章节，一个个动脉的名称也在脑袋瓜子里头打架。
住在这儿，她已经没有交房租。现在贺勇还要换楼梯，重新购买固定楼梯加上请工人的钱，估计得4位数吧。
妈呀，这钱要怎么算？真是头疼死个人。
叶颂几次讲要出去拦住对方，又不晓得该怎么开口。东西都买了，师傅也请了，楼梯都装了一半了，她反对也没意义呀。
真叫人抓狂。
装楼梯的过程中，贺勇回了趟房间拿东西。看到叶颂没精打采的样子，他还主动建议：“要不你睡会儿吧，看书又不急一时半刻。床单我新换的，你自己睡觉。”
叶颂怎么可能睡他的房间，她立刻表示：“不用不用，我还好，我不困。对了，那个贺老师，楼梯多少钱？我发了工资还你。”
贺勇有些诧异的模样：“你给我这个干什么？我本来就是要装固定楼梯的。之前事情多，没顾上，这次刚好顺便把楼梯跟门一块儿装了。”
“那不行。”叶颂认真道，“阁楼是我住，这钱我应该出的。我到现在都还没付你房租呢。”
贺勇笑了起来：“你不也打扫卫生了嘛。现在钟点工也不便宜的，而且也搞不清楚人家底细。你要是觉得不好意思，你就顺带着帮我把屋子收拾一下吧。我这人懒，不喜欢做家务。”
他这么说，叶颂一时间不知道该怎么回应，只能强调：“那水电费我来出吧。贺老师，你已经帮了我很多了。我真不好意思，这么老占你便宜。”
说是让她帮忙打扫屋子的卫生，但贺勇的卫生习惯挺好的，家里头根本不脏。
贺勇点点头：“也行，回头再说吧。你先忙你自己的事。”
说着，他拿着工具箱出去了。
叶颂也没心思看书，索性起身收拾房间。她扫地拖地，又擦桌子，倒是在贺勇的房间里头发现了个小秘密。
橱柜上摆着好几个奖杯，上面印着全国拳击
